摘要：目的 研究及探讨房室结双径路合并间歇性C型预激综合征时心电图表现及治疗。方法 本文主要采用回顾性研究方法，主要回顾了一例患有房室结双径路传导合并间歇性C型预激预激综合征的患者在食道电生理检查中的心电图表现及治疗情况，并进行研究与分析。 结果 经过食道电生理检查，患者所患疾病为窦性心律、房室结双径路、间歇性预激综合征（C型）。随后进行心内电生理和检查及射频消融治疗。结论 进行房室结双径路传导合并间歇性C型预激综合征的心电图检查时，需要行食道电生理甚至心内电生理检查才能明确诊断。
关键词：房室结双径路；间歇性预激综合征
1 病案资料
患者女性，34岁，反复心悸胸闷3年，以反复发作的突发性心悸胸闷气促伴头晕为主要临床表现，症状突发突止，持续数分钟后自行缓解，反复发作3年，以上症状发作日渐频繁，症状逐渐加重，无明显诱因或姿势体位改变；无恶心呕吐，无头痛胸痛腹痛，无四肢不协调。既往有原发性高血压 3级 高危组，以氯沙坦、苯磺酸左旋氨氯地平控制血压至正常，无吸烟饮酒饮茶史，无恐惧、情绪激动史。月经正常。症状发作时均未作心电图或其他检查，为明确病因来我院，入院后，HP75次/分，BP130/80mmHg，R18次/分，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心界不大，心律齐，无杂音，腹软，肝脾未扪及，双下肢无水肿。常规十二道心电图正常，采用东方DF-5A型心脏电生理刺激仪进行食道电生理检查，结果：1未诱出室上速2提示房室结双径路3间歇性预激综合征（C型）。心脏彩超、心肌酶、血常规、肝肾功能、胸片、甲状腺功能、血沉、血糖等检查均正常。
2 方法
采用东方DF-5A型心脏电生理刺激仪进行食道电生理检查：食道电极放置距离鼻尖35cm处，刺激电压25V，食道电极描记心电图显示食道电极位置佳。以RS2程控扫描心动周期负扫380ms、450ms时分别出现SR跳跃，值分别为144ms、192ms，均大于60ms，提示存在房室结双径路。以S1S1、S1S2程控扫描心动周期均不止一次描记到间歇性出现SR缩短，小于120ms，宽大的QRS波群，时限128ms，起始部粗顿，v1-v4主波方向向上呈R或Rs形，v5、v6主波方向向下呈QrS形，为典型C型预激图形，将食道电极调至30cm时仍出现上述图形，以S1S1200次/分刺激时出现3:1下传的C型预激图形，以S1S1220次/分刺激时仍有下传的C型预激图形，提示患者患C型预激综合征可能。检查中反复程控扫描心动周期均未诱出心动过速，亦未见回波，后患者在心脏电生理指导下行射频消融治疗。
图1 常规心电图
显示窦性心律，食道电极位置佳。
图2 房室结双径路1
以RS2程控扫描心动周期负扫380ms时出现SR跳跃，值为144ms，大于60ms，提示存在房室结双径路。
图3 房室结双径路2
以RS2程控扫描心动周期负扫450ms时出现SR跳跃，值为192ms，大于60ms，提示存在房室结双径路。
图4 间歇性C型预激1
以S1S2程控扫描心动周期描记到间歇性出现SR缩短，小于120ms，宽大的QRS波群，起始部粗顿，v1-v4主波方向向上呈R或Rs形，v5、v6主波方向向下呈QrS形，为典型C型预激图形，将食道电极调至30cm时仍出现上述图形。
图5 间歇性C型预激2
以S1S1程控扫描心动周期描记到间歇性出现SR缩短，小于120ms，宽大的QRS波群，起始部粗顿，v1-v4主波方向向上呈R或Rs形，v5、v6主波方向向下呈QrS形，为典型C型预激图形。
图6 间歇性C型预激3
以S1S2程控扫描心动周期描记到间歇性出现SR缩短，小于120ms，宽大的QRS波群，起始部粗顿，v1-v4主波方向向上呈R或Rs形，v5、v6主波方向向下呈QrS形，为典型C型预激图形。
图7 间歇性C型预激4
以S1S2程控扫描心动周期描记到间歇性出现SR缩短，小于120ms，宽大的QRS波群，起始部粗顿，v1-v4主波方向向上呈R或Rs形，v5、v6主波方向向下呈QrS形，为典型C型预激图形，此图可见连续出现的C型预激图形。
图8 S1S1200次/分
以S1S1200次/分刺激时描记到出现3:1下传的SR缩短，小于120ms，宽大的QRS波群，起始部粗顿，v1-v4主波方向向上呈R或Rs形，v5、v6主波方向向下呈QrS形，为典型C型预激图形。
图9 S1S1220次/分
以S1S1220次/分刺激时描记到有下传的SR缩短，小于120ms，宽大的QRS波群，时限128ms，起始部粗顿，v1-v4主波方向向上呈R或Rs形，v5、v6主波方向向下呈QrS形，为典型C型预激图形。
3 讨论
本例患者为青年女性，反复发作心悸胸闷，突发突止，持续时间短，发作不规律，心电图检查难以捕捉及诊断，考虑短阵阵发性室上性心动过速，故行食道调拨检查。
室上性心动过速的原因很多，包括房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、窦房结折返性心动过速、加速性交界性心动过速、以及起源于心房的房颤、房扑、房性心动过速等。按美国Josephson的资料，房室结折返性居多，占49%，房室折返性其次，占40%，房性心动过速和窦房结折返性心动过速较少，占11%。国内电生理统计资料与国外不同：房室折返者多于房室结折返者，两者共计90%左右，其余房性心动过速、窦房结折返性心动过速不足10%[1]。国内一些小样本试验证实房室结双径路与房室旁道并存的室上性心动过速占房室折返性心动过速的13.6%[2]。
1944年，Ohnell证实了房室旁道的存在，并将预激综合征定义为起源于心房的激动经旁道提前激动心室肌的部分或全部[3]。预激综合征根据心电图及旁路前传功能分为显性、间歇性、不完全潜在性、潜在性及隐匿性预激等，本例患者应属潜在性预激[4]。显性房室旁路具有前传功能并可在心电图上表现出预激波，出现心动过速的称为预激综合征。经典预激综合征（WPW综合征）分为A、B、C型：A型的预激波在所有胸前导联中均为正向，QRS波以R波为主；在V1-V3导联的预激波为负向或正向，QRS波以S波为主，V4-V6导联的预激波均为正向者为B型；V6导联的QRS波出现深Q波或QS波者称为C型。其中，A/B型较常见，此例中出现的C型少见。
房室结双径路是房室结内或周围存在传导速度和不应期不同的两条径路，一条传导时间缓慢，不应期短称为慢径路；另一条传导速度快，不应期长的称为快径路。正常情况下，快径路参与生理性房室传导系统组成，适时的期前收缩使心房除级下传时，房室结快径路较早地进入有效不应期不能下传，激动只能沿慢径路下传，一方面经共同通道下传心室；另一方面，又沿快径路逆传至慢径路并逆向激动心房；若此时慢径路能较快地脱离前次激动的不应期，则既可经快径路逆传激动心房，又可沿慢径路下传，再次激动心室，形成折返，出现房室结折返性心动过速。此例在食道调拨过程中出现S-R跳跃(可复制)，期限大于100ms，符合房室结双径路诊断标准[5]。
预激综合征和房室结双径路是室上性心动过速最常见的两个原因，但一般情况下我们很少见到两种因素共同存在的情况[6][7][8]而预激综合征中C型又最为少见，此例以上两种原因均具备，且伴发的是C型预激综合征，实属罕见。为与因食道电极进入过深诱发的室性早搏鉴别，我们将电极退出至距离鼻尖30cm处仍成功诱出以上预激图形，可排除室性早搏可能。
鉴于此例病例所见的罕见性，食道调拨中出现的图形多样性，以及检查结果对治疗的直接影响，故将其报告出来，为我们在以后工作中出现类似情况时提供多一些的考虑，使诊疗更加完善，患者获益更大。
参考文献
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