摘要：此次新型冠状病毒疫情肆虐期间，综合医院口腔科门诊作为暴露级别较高科室，亟需做好预防应急管理措施。重点做好患者和医护的双向防护，本文从危险因素及应对措施进行探讨。希望能为口腔门诊抗击新型冠状病毒及日后应对类似疫情提供参考。
关键词：新型冠状病毒；口腔诊疗；预防感染；应急管理
根据1月24日发表于《柳叶刀》的文章1，2019年12月8日，首例新型冠状肺炎患者因为持续7天的发热、咳嗽和呼吸困难入院。随后新型冠状病毒疫情迅速蔓延，北京市也相继出现，并增速明显。2020年2月11日世界卫生组织将该病毒命名为 “COVID-19”.2截止2月19日，全国累计确诊74279例。北京累计393例，疫情波及亚洲、欧洲、北美洲、澳洲海外国家920例。北京作为人口密集及人口大量流动城市，疫情防控形势严峻。本文就疫情流行期间综合医院口腔科在门诊诊疗过程中的应急防控管理措施进行概述和探讨。
一、疫情期间口腔门诊诊疗过程中的危险因素
1、此次疫情期间， COVID-19病毒最主要的传播途径是飞沫传播，是我们主要防控的风险。口腔诊疗过程中，医患距离近，且医患之间处于面对面的位置，而患者又不能佩戴口罩，牙科治疗时间一般又较长，因此，如果接诊的患者是未知的COVID-19病毒感染者而医护人员又没有做好有效防护的话，患者呼出的气体将会使医护人员处于极大的风险之中3。
2、此次疫情期间， COVID-19病毒经气溶胶途径传播还有待证实，但口腔诊疗环境下，气溶胶的浓度远高于一般的环境，在这种特定环境下，气溶胶传播的风险不能忽视。口腔科最常使用的器械是高速涡轮手机，一般是气泵带动工作，大约三个气压左右（250-300kPa），运转过程中产生大量液态或固态微粒在空气中的悬浮体系——气溶胶。由于高速运转，需要喷水冷却。消化道特别是口腔是COVID-19病毒生存和繁殖的场所，如果给未知的COVID-19病毒感染者进行了牙科治疗，并使用了高速涡轮手机，那么高压水雾的作用下，必将有大量的唾液裹挟着COVID-19病毒形成气溶胶悬浮在空气中，这将比一般的飞沫扩散更远更持久，使整个诊室环境造成严重的污染，使诊室的患者和医护人员都面临严重的感染源暴露。如果不是独立的诊室，那么邻近的患者，由于张口治疗，没有任何呼吸道的防护，将处于极度危险之中。同样的道理，口腔科常用的超声洁牙机等设备也容易形成气溶胶，造成病毒大范围的播散。
3、COVID-19病毒在感染细胞时的受体，和SARS一样为血管紧张素转化酶2（ACE2）4。我们的结膜、鼻腔、口腔有大量暴露于空气中的黏膜细胞均含有该受体。患者就诊时张口，无法进行有效防护。因此，患者就诊时，只要周围有COVID-19病毒感染者，就会让患者处于极度风险之中，尤其是当同诊室有COVID-19病毒感染者也在接受口腔治疗时。
4、口腔诊疗中医护人员会接触到患者的唾液，血液等，因此，接触传播也是疫情期间口腔诊疗过程中的危险因素。
5、聚集性感染是本次新型冠状肺炎疫情的一个特点5。同时也是北京市疫情防控的重点和难点。聚集性疫情是指14天内在小范围（比如一个单位，一个家庭）发现2例及以上感染病例，且因密切接触或共同暴露而感染。截止2月10日，北京发生73起聚集性疫情。口腔科诊疗过程中，至少有一医一护一患，至少有三个人之间的密切接触，如果不是独立诊室，如果有陪护者，密切接触者会更多，因此，如果措施不当，会有聚集性感染的风险发生。2月4日河北发现一例故意隐瞒武汉居住史于当地口腔诊所就诊的患者，导致口腔医护人员隔离观察。
6、以往的口腔科感染控制主要针对的是临床常见的血液、唾液传播性疾病，防护焦点是医护人员易被探针、缝针、刀片等锐器刺伤。COVID-19病毒的传播途径以呼吸道为主，综合医院口腔科的医护人员缺乏在这些方面的经验和意识也是容易造成感染传播的一个危险因素。
因此，在新冠病毒疫情期间开展口腔诊疗有必要采取一些特殊的防控措施，以尽量在源头控制感染的发生，以便在疫情流行期间安全开展口腔科诊疗工作，解决患者的口腔问题。
二.口腔科门诊针对疫情风险的感染防控实践
面对疫情的诸多危险因素，除了日常实施的口腔科标准感染控制办法，还增加针对该次疫情的措施。
1、开诊前准备
1.1 制定健全相关制度 依照国家卫生部颁发的《医院感染管理办法》及《关于印发北京市新型冠状病毒感染肺炎医护人员防护指南的通知》，《北京市疫情防控工作领导小组医疗保障组关于规范新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间口腔诊疗工作的通知》制定口腔科新型冠状病毒肺炎防控应急预案，并严格执行。
1.2 开展新型冠状病毒相关知识培训 为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，指导临床医务人员科学有效采取防护措施并掌握诊疗方案，组织全体医务人员在线学习新型冠状病毒肺炎感染防控相关知识，及时更新疫情防护知识，落实医护人员防护措施培训。
1.3 加强防范硬件设施建设 为有效减少诊疗环境因素，特别是治疗过程中诊室内形成的含传染病病原体气溶胶及飞沫对控制医源性感染的不利影响，单独设立了疫情期疑似患者专用口腔诊室(感染诊疗区)，用于会产生气溶胶的高速涡轮手机操作。专用诊室与普通口腔诊室(普通诊疗区)完全隔离，配备空气消毒器，有效降低了医源性交叉感染的概率。
1.4 做好防护用具储备及使用管理工作
此时，全国医疗机构都面临防护物资短缺的风险。应及时做好隔离衣、外科防护口罩、防护镜的储备工作，专人负责领取登记工作，督促及时更换外科防护口罩。合理有效利用医疗物资。
2、诊疗流程的防控措施
2.1 预检分诊 综合医院口腔门诊做好端口前移的预检筛査工作,全面了解初诊患者的就诊需求和感染接触情况。
2周内有湖北省旅行史或居住史，以及接触史的患者；体温≥37.3°C,有咳嗽、流涕、乏力症状等患者6，引导患者首先到发热门诊就诊，并及时进行环境消毒：预检分诊点或分诊台应至少四次/每日使用消毒湿巾进行清洁消毒7 。同时告知患者疫情期间口腔科诊疗风险7、暴露情况及感染风险。所有就诊患者知晓风险并签署同意书后才可进行诊疗8。
同时，预检分诊人员做好个人防护：佩戴医用外科口罩（4小时一更换）、一次性工作帽、手套、工作服(白衣)。保持预检分诊处良好通风，配备快速体温检测设备。
由于口腔科门诊特殊的治疗连续性及预约诊疗制度，特殊时期的口腔科分诊台改预约功能尤为重要，出于对患者健康的保护，该时期原预约非急症诊疗进行改约。
2.2 医务人员诊疗防护 严格实施标准预防的基础上，医护进入诊室，均应正确佩戴医用外科口罩或N95口罩应直接紧贴面部(内里不应戴其他口罩)，一次性工作帽、手套，工作服。在有喷溅操作时，加护隔离衣、护目镜、防护面罩等，使用强吸减少污染物播散，离开诊室时需脱下。每次诊疗结束后，使用消毒湿巾或 75%酒精清洁消毒护目镜和防护面罩。严格落实“三前四后”手卫生原则：三前：接触患者前、无菌操作前、戴手套护目镜或穿脱隔离衣前；四后：接触病人后、体液暴露后、接触患者周围环境后、摘手套护目镜或脱隔离衣后。
2.3 诊疗中患者的双向防控 患者的双向防控在疫情流行期间尤为重要，主要是指防止患者诊疗过程产生的气溶胶造成污染；同时也防止患者被诊疗环境中的气溶胶感染。所有患者诊疗开始前用3%双氧水含漱一分钟；尽可能使用橡皮障；在完全隔离诊室诊疗，诊疗过程中避免陪护，禁止围观；喷溅操作前患者登记信息。全程开空气消毒器，强吸。喷溅操作后开窗通风至少20分钟，消毒湿巾或 500mg/L 含氯消毒液物表、更换口腔综合治疗台隔离防护套（膜）。做到“一医一护一患一室一消毒”。
小结和思考：
在这次国际关注的公共卫生事件中，全国综合医院口腔科门诊及口腔专科医院、口腔专科门诊部及诊所全面停诊，仅处理急症。正常开诊时间无法预估。这使得全国在此期间，大部分口腔疾患，甚至错过最佳治疗时机。更有患者因隐瞒武汉居住史，于口腔诊所进行口腔治疗，致其他患者及医护人员面临感染风险。期望能解决口腔科产生气溶胶裹挟病毒和患者暴露的口腔、鼻腔、结膜等隔离保护的难题。以此隔离类似新型冠状病毒、SARA、MERS等恶性呼吸道传染病病毒，使得疫情期间或者治疗该类病毒感染者时，能够进行正常口腔疾病诊疗。美国处理埃博拉病毒疑似患者时，会将患者送入有独立空调系统和废物处理管道的特殊隔离病房，房间处于负压状态，以隔绝隔离病房与医院的其他地方产生氧气交流。尽管埃博拉病毒不会通过空气传播，但是有些医疗过程会导致体液雾化。这两类病毒和此次流行的新型冠状病毒类似：由气溶胶传播，且至今无特效疫苗。处理这类病原体时，必须且强制使用独立供氧的正压防护衣。此类封闭空间均建议使用负压设计，但是目前国内外还没有满足此类要求的隔离呼吸道传染性疾病病毒功能的口腔科诊疗设备系统。我们认为，这是值得我们研究和探索的。
参考文献：
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2.WHO:surveillance case definitions for human infection with novel coronavirus(nCoV) [EB/OL].(2020-02-11)[2020-02-11].https://www. who.int/internal-publications-detail/surveillance-case-definitions-for-human-infection-withnovel-coronavirus-(ncov). ?
3. Li, Qun, et al. “Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus–Infected Pneumonia." The New England Journal of Medicine (2020).DOI: 10.1056/NEJMoa2001316
4. Yang, Shinhao, et al. “The size and concentration of droplets generated by coughing in human subjects." Journal of Aerosol Medicine 20.4 (2007).
DOI: 10.1089/jam.2007.0610
5. Chan, Jasper Fuk-Woo, et al. “A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster." The Lancet (2020).DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30154-9
6. 北京市人民政府《北京市人民政府关于进一步明确责任加强新型冠状病毒感染的肺炎预防控制工作的通知》?京政发〔2020〕2号
7.国家卫健委 . 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）[EB/OL].[2020- 02-19]. https://www.sohu.com/a/368743249_377336. ?
8. WHO: infection prevention and control during health care when novel oronavirus(nCoV)infection is uspected[EB/OL]. (2020-01-25) [2020-01-30]. https://www. who. int/publications-detail/infection- prevention-and-control-during-health-care-when-novel-coronavirus- (ncov) - infection-is-suspected-20200125.