【摘要】 目的 探讨原发性脑干出血患者死亡的危险因素。方法?选取本院45例2018.9-2019.9间住院患者，采用检验、独立样本t?检验或非参数检验对患者的性别、年龄、血肿量、血肿分型、脑积水等相关危险因素进行组间因素特征比较，应用多因素二元logistic 回归分析，明确导致原发性脑干出血患者死亡的独立危险因素。结果?45 例原发性脑干出血患者，病后30 d 死亡23 例，病死率51.1%（23/45 例）。生存组和死亡组患者在入院时对格拉斯哥昏迷评分（GCS）、血肿量、血肿直径、血肿分型、四脑室出血、脑积水和自主呼吸消失的组间因素比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），是影响脑干出血患者30 d 生存率的可能危险因素。二元logistic 回归分析结果显示，格拉斯哥昏迷评分OR=0.667，95%CI：0.459～0.969，P=0.034）、血肿量（OR=1.515，95%CI：1.026～2.236，P=0.037）、无自主呼吸（OR=0.031，95%CI：0.001～0.718，P=0.03）为原发性脑干出血死亡的独立危险因素。结论?入院时低GCS 评分、血肿量大及自主呼吸消失为原发性脑干出血患者死亡的独立危险因素。
【关键词】?脑出血；格拉斯哥昏迷评分；死亡原因；危险因素
原发性脑干出血 （primary brainstem hemorrhage，PBH）致残率高、病死率高，是原发性脑出血中最为危重的类型[1]。 本研究回顾性分析45 例原发性脑干出血患者， 分析影响原发性脑干出血患者30 d 死亡的危险因素，通过二元logistic 回归分析， 确定导致原发性脑干出血患者死亡的独立危险因素，为临床医生提供判断患者预后的依据，指导治疗方式的选择。
1 资料与方法
1.1 一般资料 45 例原发性脑干出血患者中，男33 例，女12 例；年龄35～89 岁，平均（57±12）岁。 其中原发性高血压26 例，糖尿病20 例，桥脑出血32 例，中脑出血13 例，横贯型血肿17 例，非横贯型血肿28 例，四脑室出血22 例，脑积水24例。 GCS 评分13～15 分10 例，9～12 分10 例，3～8分25 例。 肺部感染22 例。 患者存活22 例，死亡23 例。
1.2治疗方法?分为保守治疗（26 例）和手术治疗（19 例）。 手术治疗均采取枕下后正中入路开颅脑干血肿清除术+硬膜下置管引流术的方法。 手术适应证：GCS＜8 分、家属强烈要求手术、出血量＞5 mL 的患者。 手术禁忌证：双侧瞳孔散大固定、自主呼吸消失＞2 h、其他禁忌如凝血功能障碍、心肺功能严重障碍者。 保守治疗方式主要为保证呼吸道通畅、脱水降颅压、促醒、营养支持治疗等。
1.3 终点存活或死亡结局?依据既往文献报道[2]，研究时间终点为出院时或病后30 d 的结局。 该资料通过门诊病历系统或电话随访家属获得。
1.4 统计学方法?采用SPSS 19.0 进行统计学分析。 符合正态分布的计量资料采用x±s 表示，采用独立样本t?检验， 不符合正态分布的采用非参数检验；对于分类或分组变量采用检验。 将差异具有统计学意义的相关因素进行二元logistic 回归多因素分析， 明确导致原发性脑干出血患者死亡的独立危险因素。 检测水准α=0.05。
2 结果
2.1 治疗结果45 例原发性脑干出血患者中，保守治疗的26 例患者死亡13 例（50%）；手术治疗的19 例患者死亡10 例（52.6%）。
2.2 生存组与死亡组组间因素比较结果?入院时GCS 评分、血肿量、血肿直径、血肿分型、四脑室出血、 脑积水、 自主呼吸消失是影响脑干出血患者30 d 生存率的可能危险因素（P＜0.05）；而性别、高血压、糖尿病、肝功能不全、肾功能不全、肺部感染、出血部位、治疗方式与患者的30 d 生存率无关。
2.3 二元logistic 回归多因素分析结果?将组间因素比较有统计学意义的指标进行二元logistic回归多因素分析显示， 格拉斯哥昏迷评分（GCS）（OR=0.667，95%CI：0.459～0.969，P=0.034）、 血肿量 （OR=1.515，95%CI：1.026～2.236，P=0.037）、无自 主 呼 吸（OR=0.031，95%CI：0.001 ～0.718，P=0.03）为原发性脑干出血死亡的独立危险因素。 死亡组GCS 评分[5(4，7)]显著低于生存组[13(5，15)]（P＜0.05）；死亡组血肿量[12.8(8.6，21.3)mL]显著大于生存组[1.9(0.7，6.2) mL]（P＜0.05）；无自主呼吸患者的死亡率显著高于有自主呼吸者 （P＜0.05）。 而血肿直径、血肿分型、四脑室出血、脑积水不是原发性脑干出血患者死亡的独立危险因素。
3 讨论
本研究经过组间因素分析初步明确导致PBH患者死亡的可能危险因素有： 入院时GCS 评分、血肿量、血肿直径、血肿分型、四脑室出血、脑积水、自主呼吸消失，其中，入院时GCS 评分较低、血肿量大、自主呼吸消失为PBH 患者死亡的独立危险因素，与文献报道一致[3]。 本研究显示，血肿量也是影响PBH 患者死亡的独立危险因素， 血肿量越大，患者病死率越高。对于血肿量较大且符合手术指征的PBH 患者， 尽早进行外科手术能有效降低病死率。另外，本研究表明自主呼吸消失是PBH患者死亡的独立危险因素，原因可能是PBH 危重的患者常合并中枢性呼吸衰竭， 自主呼吸的消失提示PBH 患者出现脑干功能危象，病死率高 [4]。研究指出合并中枢性呼吸衰竭的患者，生存时间明显缩短，生存曲线呈显著下降趋势 [5]。此外，本研究也存在一定的局限性，由于病例数量有限，分析的相关因素较多，可能会对危险因素的结果造成一定的偏倚， 需要以后的研究中增加样本量，分组进行比较研究。
综上所述，入院时低GCS 评分、血肿量大及自主呼吸消失是原发性脑干出血患者死亡的独立危险因素。随着显微神经外科技术的进步、神经影像导航系统的发展，应不断探索PBH 的血肿清除技术，减轻脑干继发性损害，提高PBH 患者治疗预后。
参考文献
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