【摘要】目的 评价锁定钢板外固定治疗胫骨近端开放性骨折的临床疗效及其安全性。方法 选取我科自2015.01-2020.01诊治胫骨近端开放性骨折62例，均采用锁定钢板进行外固定，术后均进行随访。观察指标：手术时间、外固定钢板拆除时期、骨折愈合时间、术前术后膝关节功能评分、手术不良反应等。结果 所有病例的手术平均时间为（68.5±8.5）min。术后拆除外固定钢板的时期为（8.7±3.1）月，拆除时间均小于3 min；骨折平均愈合时间（3.2±0.3）月。所有患者末次膝关节功能评分优良率为90.32%（56/62）。发生2例创伤性关节炎，其余患者均未出现严重不良反应。结论 锁定钢板外固定治疗胫骨近端开放性骨折为一种安全有效的微创手术方式，其创伤小且能够有效维持骨折稳定性，利于关节功能恢复；同时具有手术方式简便、愈合后钢板易于拆卸、住院时间短等优势。
【关键词】锁定钢板；外固定；胫骨近端开放性骨折
胫骨近端开放性骨折因其骨折端毗邻膝关节，在临床治疗过程中仍有一定难度，手术方式选择比较困难。传统的治疗方法包括牵引、石膏外固定、支架外固定等，因较难达到解剖复位，关节僵硬是其常见并发症，所以效果较差;切开复位内固定手术虽能达到稳定解剖复位固定，但因治疗时易发生皮肤坏死、感染以及骨外露等风险因素不宜用于胫骨近端开放性骨折1。随着临床治疗理念的发展，以生物学固定为支撑的外置锁定钢板开始应用于胫骨骨折的治疗，并且在临床上取得了良好的应用效果2。有临床研究表明，外置锁定钢板与传统的生物力学固定方法治疗胫骨开放性骨折相比，其更加有效3。但是鲜有研究者系统地报道外置锁定钢板治疗胫骨近端开放性骨折的临床疗效极其安全性。因此，本文旨在评价锁定钢板外固定治疗胫骨近端开放性骨折的临床疗效及其安全性。
1.资料与方法
1.1一般资料
纳入标准：单一的胫骨近端开放性骨；排除标准：胫骨近端开放性骨折伴随多发骨折、脊髓损伤、下肢主要神经血管损伤。选取62例我科于2015.01-2020.01收治的胫骨近端开放性骨折病例，其中性别分布为男40例、女22例；纳入病例中患者年龄范围在21～67岁，平均年龄（49.1±3.4）岁；致伤原因有：车祸伤25例，跌落伤22例，砸伤5例，其他原因10例。本研究经我院学术委员批准许可，所有患者均知情同意并签字确认。
1.2 治疗方法
所有患者麻醉后，积极止血后反复冲洗受伤部位，在急诊清创后（图1-A）直接采用钢板进行外固定。若骨折涉及关节面或胫骨斜形、螺旋形骨折，则选择于骨折端局部小切口对骨折进行解剖复位，复位后用持骨钳或克氏针临时固定骨折端（图1-B）。将胫骨近端外侧锁定钢板放置在胫骨近端（图1-C），较瘦者可于同侧固定于胫骨近端外侧，肥胖者可于对侧固定在胫骨近端内侧，或采用股骨远端外侧锁定钢板固定在胫骨近端内侧。为保证钢板与皮肤表面有适当的距离（约1 cm），在置入螺钉前于钢板下垫2张纱布。如图1-D，经导向套筒的引导，经皮在骨折远近端分别钻孔，钻穿两侧骨皮质，然后测量深度后置入相应长度锁定螺钉，所有螺钉均固定于双层皮质中。于骨折远近端，分别置入4或5枚双皮质螺钉。术中透视确认螺钉位置和长度合适后，于创口内放置负压引流（图1-E），缝合创口皮肤（图1-F），并记录手术时间。
对于胫骨粉碎性骨折，在透视下应用经皮克氏针撬拨和手法牵引，矫正旋转畸形，恢复小腿的正常力线，并用经皮克氏针临时固定复位的骨折端，然后采用上述同样的步骤放置外固定锁定钢板。
1.3术后处理及锻炼
术后24小时拔除引流管后，患者双下肢部分负重功能锻炼，下床扶拐行走。每天消毒清洗外固定螺钉位置2次，消毒液为碘伏。术后第2～7天，患者行膝关节适量锻炼。术后2周，予以创口拆线，患者行膝关节功能锻炼。待复查X线示达骨折愈合标准时，在门诊拆除外固定钢板，患者可完全负重行走。观察该组患者骨折愈合时间及记录术后不良反应等情况。
1.4术后随访
术后随访主要通过门诊复查的方式，随访时间主要为术后1、3、6、12、18个月，随访期间对患者行x线片检查，对比术前x线片评定骨折复位及愈合情况。末次随访复查均采用HSS评分进行膝关节功能评分，0～59分评为差，60～69分评为中，70～84分评为良，85～100分评为优。
2．结果
本研究中所有患者均获得随访，随访时间范围在8～30个月，平均（16.4±4.6）个月。手术时间范围在55～78 min，平均时间为（68.5±8.5）min。所有患者切口一期愈合。经术后随访X线观察，所有患者经治疗后均达骨折愈合标准，骨折愈合时间在2-4个月，平均骨折愈合时间为（3±0.5）个月。拆除外固定支架时间为术后3～19个月，平均时间为（8.7±3.1）个月；所有外固定钢板及螺钉均在门诊拆除，拆除时间<3 min。末次随访所有患者膝关节功能结果如表1，优良率为90.32%（56/62）。
表 1：治疗后患者膝关节功能评分
本研究中术后出现8例局部钉孔浅表感染（13%），其中5例发生在术后4周，应用酒精局部清洗1周后，钉孔浅表感染症状消失;另外3例发生在术后12周，经酒精清洗1周后，局部钉孔仍有渗出，拆除局部受累及的螺钉后浅表感染症状得以控制。2例创伤性关节炎（3.22%）。出现术后不良反应的8例患者于末次随访时均对治疗结果均表示满意，均恢复到受伤前的活动水平。本研究中无一例骨折不愈合、螺钉松动或钢板断裂。
3 讨论
胫骨近端骨折约占胫骨骨折的5—11%，是所有长骨骨折中最常见的骨折之一4。开放性胫骨近端骨折多为高能量损伤，在临床处理中具有一定的困难性。传统的外固定治疗方法如牵引、石膏、支架，使软组织恢复较慢；若有移位骨折和关节脱位等情况出现时，患者缺少复位内固定和早期负重锻炼的机会；另外，长期制动使患者易发生压疮、骨关节炎、深静脉血栓和关节僵硬。因此，为了维持解剖复位并防止破坏性并发症，通常需要手术治疗5。肖群飞等6人研究显示外置锁定钢板比外固定支架相比更贴近皮肤，承受的应力更小，进而稳定性更好。其中螺钉、钢板共同形成立体式外固定结构，能够有效分散应力并控制骨折旋转移位7。在使用锁定钢板外固定治疗胫骨近端开放性骨折时，手术操作中不损伤骨膜及其血供，保证了骨和骨膜的血液供应，利于后期骨折愈合，减少延迟愈合的发生8,9。尽管锁定钢板外固定的强度低于锁定钢板用作内固定时的强度，但临床结果显示，锁定钢板外固定时的强度对于胫骨骨折完全足够10。
经本组病例研究，得出锁定钢板外固定与常规固定相比，有以下几个优势：①开放性骨折通常伴有软组织损伤，运用锁定钢板外固定可以减少软组织的损伤，避免一期ORIF并发症。②锁定钢板外固定时，因不需要跨关节，所以不影响早期活动，有利于膝关节早期活动。③外固定钢板的拆除比内固定更简单，不需要麻醉和二次手术。④减少肿胀和骨筋膜室综合征的发生。⑤锁定钢板外固定相对于常规外固定更加轻便，易于隐藏，不影响日常穿衣。⑥胫骨近端开放性骨折如果使用外固定支架固定后需使用二次内固定治疗，治疗时间长，费用高。
综上所述，锁定钢板外固定治疗胫骨近端开放性骨折具有良好的安全性及有效性，其能够有效维持骨折稳定性，促进骨折愈合，降低感染率，有利于关节功能的恢复。
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作者信息：
第一作者? 黄金，出生年月：1978年8月6日，性别：男，学历：大学本科，籍贯：四川武胜县，工作单位：攀枝花市中西医结合医院骨科，61700；职称：副主任医师，研究方向：膝关节外科，联系电话：13678200758,13548209510