摘要 目的：总结清肺排毒汤加减方治疗新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的临床疗效。为国内外防治COVID-19工作的进行，提供参考。方法：选取广西北海地区2020年1月16日至2020年3月17日确诊且使用清肺排毒汤加减方进行治疗的7位患者进行随访总结，观察其症状及病情的变化，对清肺排毒汤加减方的临床疗效进行评价。结果：平均退热时间为3.5天；危重转换率0；复阳率0；中医证候量化平均减少7.4分，平均减少率47.6%。结论：清肺排毒汤加减方对北海感染COVID-19患者的治疗有着积极的作用，并且可以提高患者的免疫力，产生抗体。
关键词 新型冠状病毒肺炎；清肺排毒汤；疗效观察；回顾性分析
国家中医药管理局试点开展清肺排毒汤救治COVID-19感染的肺炎患者并取得良好的疗效，清肺排毒汤由汉代张仲景所著《伤寒杂病论》中的多个治疗寒邪引起的外感热病的经典方剂优化组合而成。本研究选取广西北海使用清肺排毒汤加减方进行治疗的7个病例，回顾性分析评价清肺排毒汤加减方联合常规治疗方案治疗普通型COVID-19感染患者的疗效，为COVID-19的治疗提供进一步临床依据。
1临床资料
1.1诊断标准
参照国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》[5]中符合 感染COVID-19 的确诊病例。
新冠肺炎病因为湿邪疫毒，病机特点为“湿、热、毒、瘀、虚”。疾病分型的中医病机、证候变化有着明显的规律，参照第7版诊疗方案，中医辨证分型标准可分为普通型（湿毒郁肺证、湿热蕴毒证）、重型（湿热蕴毒证、邪热壅肺证）以及危重型（内闭外脱证）三种。相关证型的临床症状如下：
1.湿毒郁肺证（临床表现为发热，以低热常见，大多身热不扬，干咳，痰少，咽喉不利，乏力倦怠，纳差，舌质多暗或边尖稍红，苔厚腻，脉濡数）
2.湿热蕴毒证（临床表现为高热，喘憋气促，动则气短，痰少，或伴咯血，口渴不欲饮水，乏力倦怠。纳差，或伴腹胀、便秘，舌暗红或红，苔黄腻，脉滑数）
3.湿热蕴毒证（临床表现为身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰，腹胀便秘。胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数）
4.邪热壅肺证（临床表现为发热，口渴，不欲饮，胸闷、咽干少痰，纳差，大便不畅或便溏。舌边尖红，苔黄，脉浮数）
5.内闭外脱证（临床表现为呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根）
1.2临床资料
共收集广西壮族自治区北海市2020年1月16日至2020年3月17日符合COVID-19确诊标准且使用清肺排毒汤加减方联合常规治疗的出院病历资料7例。患者年龄15 ~ 62岁，男女比例均衡，入院时病情程度均为普通型，中医证型为湿热蕴毒和湿毒郁肺。见表1。
表 1 患者临床资料表（n=7）
2方法
2.1治疗方法
采用营养支持、呼吸支持、抗病毒药物治疗。（1）保证充足的休息及热量，加强支持治疗；注意电解质、水平衡，监测生命体征、血氧饱和度，维持内环境稳定。（2）及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗等。（3）根据病人实际情况，运用清肺排毒汤加减方进行抗病毒治疗。清肺排毒清肺排毒基本方参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》[6]为：麻黄9 g，炙甘草6 g，杏仁9 g，生石膏15～30 g（先煎），桂枝9g，泽泻9 g，猪苓9 g，白术9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黄芩6 g，姜半夏9 g，生姜9 g，紫菀9 g，冬花9 g，射干9 g，细辛6 g，山药12 g，枳实6 g，陈皮6 g，藿香9 g。（由北海市中医医院提供）使用方法：一天一付，水煎温服，早晚各一次，每次100ml，3天一疗程。本研究为回顾性分析，具体疗程不一，主要研究使用一疗程清肺排毒汤加减方后，患者病情及状态的变化，以评价疗效。
2.2观测指标
2.2.1实验室指标变化
将患者使用清肺排毒汤进行治疗康复出院时的实验室指标数据与入院时的数据比较，考察清肺排毒汤对治疗疾病以及对心，肝，肾功能的保护作用。
2.2.2退热时间
（因为“删除这两字”）有部分患者会出现体温恢复正常后，还会出现体温升高的现象，所以退热时间的计算是将整个治疗周期的发热时间相加。
2.2.3危重转化率
随着治疗的进行，患者由普通型转变成重型，危重型的患者占有率。可考察清肺排毒汤抑制疾病进程的效用，5%以下可判断为有效。
2.2.4复阳率
参照国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六、七版）》中符合出院标准后，随访隔离4周，观察患者的复阳情况，并统计。可考察清肺排毒汤抗病毒提高免疫力的效用，5%以下可判断为有效。
2.2.5中医证候量化平均减少分
根据中药新药临床研究指导原则(试行)[7]，以及林琳等对严重急性呼吸综合征 ( SARS) 的报道研究中的中医症候表，如表3。症状越多越严重，则评分越高。本研究根据患者开始使用清肺排毒汤加减方前一天的症状，以及使用一疗程（3天）后的症状分别评分，相减后后取平均值，以评价一疗程内清肺排毒汤加减方的疗效。平均减少分6分、平均减少率40%以上可判断为有效，且越大越有效。
表 3 中医证候评分量表
3结果
对病人使用清肺排毒汤进行治疗出院时的实验室指标数据，如表4所示。可以看出（说“这个字删除”）有的指标都恢复到正常范围内，说明清肺排毒汤对于北海地区罹患COVID-19的患者的疾病有着良好的疗效。并且对于由COVID-19所造成患者的心脏，肝脏，肾脏等损伤，有着良好的修复作用以及保护心、肝、肾的作用。
表 4 患者出院时实验室指标表（n=7）
根据表5所示，使用清肺排毒汤加减方的患者平均退热时间为3.5天；无患者的病情程度从普通型转化为重型或危重型以及治愈后随访28天内无患者复阳；3天时间里患者的中医证候量化平均减少7.4分，平均减少率为47.6%。
表 5 治疗结果表（n=7）
4讨论
病因病机：乙亥年冬至以来，北海地区持续保持高温状态，冬应寒而反温，非其时而出现其气，长幼之病皆相似，可定为“瘟病”。北海地处北部湾东北岸，属海洋性季风气候，具有典型的亚热带特色，所以北海乃风大，湿多之地，感受外风夹杂“湿毒疫”，受本难知，因发知受，从阳则化热，从阴则化寒。因北海地区气温较高，所以湿从热化的可能较大。患者早期即有乏力、纳差、肌肉酸痛表现，继而出现发热、咳嗽、咽痛、气促等症状才会到院就诊。根据舌象来看，舌腻表湿，黄腻表湿热，且病情变化快易重症化，属疫毒特点，所以病理可判断为湿、热、毒。从目前收治病例的临床症状来看，早期发热，咳嗽，咽干，伴有恶寒，舌质红，脉滑属湿热所至。结合病理以及传染性等因素可定为属湿热所主。湿毒郁肺，患者脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气壅塞，上逆蕴阻，故咳嗽，且咳声重浊，有痰，舌苔白腻，脉象滑；湿热蕴毒湿热并重，交蒸郁阻气分，蕴毒上壅，故发热，口渴或身目发黄；痰阻气滞，气机不畅，肺气不利，升降失司，胸闷喘促。
新冠肺炎确诊病例实验室检查显示，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，提示新冠肺炎病理过程中心、肝、肾可能受到不同程度的损伤， CT?呈现磨玻璃样改变，肺部出现炎症反应，D-二聚体升高，提示新冠肺炎病理变化过程中，可能出现凝血功能障碍。
功效分析：“清肺排毒汤”由小柴胡汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤、五苓散4个经典方加减组成。
小柴胡汤具有和解少阳之功效。主治伤寒少阳证、寒热往来，胸胁苦满，不欲饮食、心法喜呕、口苦咽干。现代药理研究具有退热、护肝、保护心肌、调节免疫力的作用。清肺排毒汤中去人参、大枣，专取小柴胡汤和解之功，治往来寒热。
麻杏石甘汤具有宣肺泻热，止咳平喘之功效。主治外感风寒、肺热壅盛证。现代药理学研究具有镇咳、祛痰、抗炎、平喘、解热、抗病毒、改善血液循环等作用。
射干麻黄汤具有宣肺祛痰，下气止咳之功效。主治痰饮郁结，气逆喘咳证。现代药理研究具有镇咳、祛痰、松弛支气管平滑肌的作用，能有效缓解咳嗽、气喘、呼吸困难等症状。清肺排毒汤”中去大枣、五味子，防酸涩敛邪之义；诸药合用，共凑宣肺祛痰，降气止咳之功。
五苓散具有利水渗湿，温阳化气之功效。主治外有表邪，内停水湿。现代药理学研究具有利尿、护肾、抑菌等药理作用。
麻黄、杏仁，一宣一降，可止咳平喘，麻黄在宣肺的同时，入肺经，起到毛窍通，凑理开的作用，达到解表的功效；射干苦寒，清热祛痰，与辛温之麻黄相配，能宣肺平喘；泽泻、猪苓利水渗湿，白术、茯苓健脾祛湿，兼能止泻，桂枝发散，助麻黄祛表邪；桂枝、泽泻、猪苓、白术联合使用，可以起到温阳化气的作用；桂枝、甘草合用，辛甘化阳，扶助正气；柴胡透泄半表半里之邪，并能疏泄气机之郁滞，黄芩清泄半表半里之热，柴胡、黄芩相配，一散一清，邪气自卫表解除；半夏、生姜降逆化痰；藿香芳香化湿，山药健脾补肺；石膏性寒，可祛除热邪；紫菀、冬花祛痰止咳。诸药合用，共凑清肺排毒之功。
清肺排毒汤具有多种有效成分，可多靶点的对机体进行整体调控。其作用位点首先是肺、其次是脾；它可能通过抑制等方式，调节?ACE2?受体、以及与疾病发生发展密切相关的一系列信号通路，起到平衡免疫、消除炎症的作用；它靶向抑制病毒复制所必需的蛋白-核糖体蛋白而抑制病毒mRNA翻译、并抑制与病毒蛋白相互作用的蛋白而起到抗病毒作用。
据张伯礼教授团队的分析，COVID-19最重要的特点是“湿”[8]，且北海地处北部湾东北岸，属海洋性季风气候，具有典型的亚热带特色，所以北海乃风大，湿多之地，故需重视对湿邪所致疾患的治疗，本研究纳入的病例资料，也都符合这个特点，故用药当以宣肺清热，芳香化湿为主。清肺排毒汤是伤寒论相关方剂的创新应用，有宣肺清热、调肝和胃、去湿邪等功效，故运用于患者的治疗上。危重转化率及复阳率均为0，说明了清肺排毒汤加减方对于患者的治疗，阻止疾病的进程以及愈后有着积极作用。我们可以初步认为清肺排毒汤加减方对于病毒在人体内的增殖或寄宿有着良好的抵抗作用，可以患者提高自身免疫力，产生相应的抗体，防治复阳。使用一疗程后中医证候量化平均减少分平均降低率为47.6%，即有将近一半的症状好转或消失，也证明了清肺排毒汤价加减方有着良好的抗病毒作用，对疾病的治疗有较大的积极作用。本回顾性研究未进行对比性的考察，对于纯西医或纯中医对患者的收益，尚需进一步的研究。目前中西医结合在新冠肺炎的防治过程中，起到了全方位，全疗程的积极作用。中西医相互配合，取长补短，以期达到更好的治疗及预后效果。
参考文献：
[1] 新型冠状肺炎病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）［EB/OL］．（2020-03-04）
[2] 国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）（国卫办医函[2020]145号）[EB/OL].[2020-02-18].
[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)［M］.北京: 中国医药科技出版社，2002:168-189．
[4] 毕颖斐,王贤良,苏立硕,赵国元,苏全,孙宏源,毛静远,张伯礼.基于文献的新型冠状病毒肺炎中医证候地域性特征分析[J/OL].天津中医药:1-4[2020-04-21].