摘要：原发性肝癌治疗方法较多，各种治疗方法均有自身的优势与缺陷，有不同的适用范围。本文就近年来原发性肝癌的外科治疗及非手术治疗方法进行综述，指导临床合理确定治疗方法。
关键词：原发性肝癌；外科手术；射频消融；放射疗法；免疫治疗
1、外科治疗进展
1.1 肝切除
手术切除肿瘤是肝癌的首选治疗方法，且逐渐朝向提高生活质量、延长生存期以及以其它综合治疗手段辅助发展。当患者肝功能允许时，尽量按照肝段切除可减少并发症及出血，还能最大程度地保留非肿瘤组织，减少肝衰竭的发生风险。李留峥等[1]探讨了精准肝切除术的应用价值，发现精准肝切除术的出血量、术后住院时间、术后并发症、术后1年及2年的无瘤生存率均优于非解剖性肝切除。
在肝癌的适应证方面，当前适应证正不断扩大。以往认为不可切除的肝癌，只有患者的一般情况良好，没有明显的脏器病变，肝功能无严重损害，分级为childA或经短期护肝治疗后达到A级，肝储备功能基本正常，没有不可切除的转移性肿瘤时，均可以进行姑息性肝切除。
1.2 肝移植
肝移植可全部切除肝硬化、肿瘤以及其它肝脏病变，肿瘤生长环境被改变，还有根治多叶、多病灶分布肿瘤的可能。肝移植后肝硬化可彻底治愈，减少了肝衰竭的发生。但是肝移植的缺陷在于缺乏肝来源，移植排斥反应不可避免，需要终身使用免疫抑制剂，且治疗费用昂贵。
2、非手术治疗进展
2.1 介入治疗
经导管动脉化疗栓塞 (transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是公认的最有效的中晚期肝癌的治疗方法，TACE技术不断发展，栓塞材料也不断进步，出现了载药微球栓塞、放射粒子置入等方法。与碘油TACE相比，载药微球栓塞明显提高了药代动力学。阿霉素及多柔吡星洗脱微球都比较常用。一项meta分析[2]显示，载药微球治疗不可切除肝癌患者的完全缓解（complete remission,CR）率明显高于碘油TACE，且患者的术后12个月生存率更高。
TACE治疗时，要根据复查结果来确定时间间隔，首次完成TACE后1个月要进行肝脏MRI，发现病灶的碘油沉积良好，肿瘤坏死，未见新发病灶时可暂停治疗。当患者有门静脉阻塞、肝外扩散以及肝肾功能严重损伤时，此时则不宜进行TACE。
2.2 局部射频消融
常用方法包括微波凝固治疗、射频消融（radiofrequency ablation,RFA）、经皮无水乙醇注射等。RFA是应用最为广泛的方法，其基于交变电流装置，在肿瘤中心插入消融电极，利用局部产生的高热量引起肿瘤凝固坏死，这一方法可根治直径在3cm以下的肿瘤[3]。付林等[4]证实，RFA治疗与手术切除治疗原发性肝癌的术后生存率、平均生存时间以及复发率相仿，但RFA治疗的手术时间及住院时间更短，术中失血量更少，且患者更少发生术后疼痛、感染及腹腔出血。RFA具有创伤小、费用低、不良反应少、恢复快的优势，适用于不愿意、不适合进行外科治疗的早期肝癌患者。强调综合治疗的当前，RFA时常与其它治疗方法联合使用，李圳等[5]发现，RFA单独应用于原发性小肝癌（small hepatocellular，SHCC）的治疗中，其远期疗效与TACE联合FRA的疗效相仿，有助于提高免疫系统功能，且单独应用RFA明显减少了并发症的发生，但是TACE联合RFA在抑制肿瘤血管再生及预防肿瘤细胞侵袭转移方面更有优势。孙玉等[6]对巴塞罗那B期原发性肝癌患者应用TACE联合RFA治疗，患者中位生存期37个月，1、2、3、5年生存率分别为82.5%、59.7%、50.6%和36.1%。
2.3 肝癌放射治疗
放疗属于姑息性治疗，也是原发性肝癌的重要治疗方法。传统放疗技术容易引起肝细胞损伤，严重时引起患者肝衰竭，同时肝脏肿瘤对放射线不够敏感，这些都限制了传统放疗的应用。三维适形放疗（3DCRT）可实施监控放疗时的正常组织与肿瘤区域，对靶区进行调整，与传统放疗相比明显减少了正常组织的射线吸收量，提高了放疗的针对性，因此肝癌控制率更高。3DCRT对巨大型肝癌可发挥姑息性治疗的效果，可在一定程度上延长患者的生存时间，与肿瘤直径、临床分期以及是否远处转移有关。张平等[7]探讨了3DCRT联合TACE治疗与单独TACE治疗晚期原发性肝癌的价值，发现联合治疗患者的平均生存时间长于单独TACE治疗的患者，且患者的术后12个月、24个月的生存率均高于单独TACE治疗的患者。
2.4 生物治疗
基因治疗中，靶基因的选择以及载体的导向性、安全性以及有效性都影响着基因治疗的效果。免疫治疗利用、调动患者的T细胞以杀伤肿瘤，可能是肿瘤最安全、最有效的治疗方法，但是肿瘤免疫治疗面临着肿瘤免疫逃逸的障碍。肿瘤免疫逃逸机制与肿瘤免疫应答之间关系密切，程序性死亡分子-1（programmed death-1，PD-1）通路是肿瘤诱导的关键检查点通路之一，PD-1及其配体（programmed death ligand-1，PD-L1）结合造成T细胞受体信号通路被阻滞，T细胞增生被抑制，诱导T细胞消除而引起肿瘤细胞免疫逃脱[8]。程小珍等[9]证实，原发性肝癌患者的外周血PD-1表达增高，TACE治疗效果差的原发性肝癌患者的外周血PD-1高表达。阻断PD-1/ PD-L1信号通路可逆转肿瘤免疫微环境，T细胞的抗肿瘤活性得以恢复，从而发挥免疫治疗的效果。
3、结论
原发性肝癌的病死率高，患者生存期短，其治疗难度较大。提升原发性肝癌的治疗效果，提高患者的生活质量取决于临床与基础各方面的研究水平，肝癌仍然需要强调预防，早诊断、早治疗。随着外科技术的不断进步，肝癌的治疗模式将不断调整，微创治疗将成为手术治疗的主流，同时集外科治疗、放化疗、免疫治疗、生物治疗为一体的肝癌规范性综合治疗也将不断完善。
参考文献
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[9程小珍,李晓东,王顺兰,等.肝癌患者TACE治疗前后外周血PD-1、PD-L1的表达及临床意义[J].中国现代医学杂志,2019,29(03):33-37.