自发性冠脉夹层（spontaneous coronary artery dissection, SCAD）是一种自发的冠脉壁分离，非医源性或相关创伤引起，发生于冠脉内膜与中膜、中膜与外膜之间，患者大多数为女性。SCAD是急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的一种罕见原因，但却是年轻女性发生非动脉粥样硬化性 ACS的主要原因。SCAD发病中年轻女性约占70%。SCAD临床表现多样，胸痛是其最常见症状[1]。我们在此汇报一例双侧冠状动脉同时自发夹层的病例。
一、病例资料
患者，女，35岁，因“胸痛1天”收入院。患者于2018年4月27日活动中突发胸痛，位于胸骨后及左前胸，为绞痛，伴胸闷、无明显心悸，持续约30分钟后稍好转，症状时轻时重，先后到2家医院就诊，行心电图及心脏彩超未见明显异常，未处理，后再次出现胸痛发作到我院就诊，收入院。既往史：既往体健。无烟酒，作息规律。育有2子，一个7岁，一个3岁。家族史：父母体健。爷爷及1个叔叔有心脏病，具体不详。
入院查体：BP105/69mmHg，心率66次/分，律齐。
外院心电图：
外院心脏彩超：未见明显异常。
入院心电图：
发作时心电图：
肌钙蛋白I：11.83ng/ml。
免疫系列指标：PM-Scl弱阳性，其余均在正常范围。
诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死 心功能I级（Killip分级）
入院后给予阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、厄贝沙坦、美托洛尔缓释片、给予硝酸异山梨酯静脉泵入仍有胸痛反复发作，行冠状动脉造影，造影示：右优势型，第一对角支可见明显的夹层征象，回旋支细小，未见明显异常，RCA从开口到后降支、左室后支均可见夹层征象。患者右冠粗大，同时发病后下壁R波较前明显减低，考虑右冠为罪犯病变，建议先处理右冠，根据术后情况决定是否处理左冠。从后三叉部位到右冠开口植入4枚支架。
右冠介入治疗过程中影像 右冠介入治疗后影像
术后患者未再发作胸痛，病情稳定后出院，出院后坚持服用阿司匹林100mg qd，替格瑞洛90mg bid，阿托伐他汀20mg qn，美托洛尔缓释片47.5mg bid，厄贝沙坦37.5mg qd，目前距离手术已1年，未再发作胸痛，可耐受日常生活。复查心电图及心脏彩超均未见明显异常。未再复查造影。
讨论：
该患者为35岁的年轻女性，临床表现为反复胸痛，心电图有缺血改变，肌钙蛋白明显升高，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。行冠状动脉造影示双支冠状动脉自发夹层。双支冠状动脉同时自发夹层相对少见，近几年也有报道[2]。SCAD的病因尚不明确，其危险因素主要包括妊娠、性激素水平、肌纤维发育不良、弥漫性结缔组织病、强烈的情绪变化，抑郁状态等[3]。该患者不处于妊娠期，无口服雌激素病史，免疫系列指标只有PM-SCL弱阳性，其余均在正常范围，也无结缔组织疾病的其他表现，基本可排除结缔组织疾病。
目前对SCAD 患者的治疗无明确的指南，主张个体化治疗，主要是药物治疗和血运重建治疗，治疗方案的选择取决于患者临床状
况和冠状动脉病变情况：如临床状况稳定，同时冠状动脉病变局限，应首选药物保守治疗,但需密切随访。对于临床症状频繁、病变不稳定且病变血管供血范围较大的患者，建议积极进行血运重建治疗[4]。最近研究显示，大多数SCAD 患者可出现冠状动脉自发地愈合，该过程大约需要 3 个月左右[5]。因此，病情稳定的患者首先推荐密切观察，仅出现持续性和/或再发心肌缺血症状的患者推荐血运重建治疗。有研究显示，当 SCAD 的夹层病变为远段小血管或夹层病变广泛不适宜行 PCI 术时，通过药物保守治疗 80% 具有良好效果，仅有 4. 8% 再发心肌梗死住院和无死亡病例［6］。
该患者入院后给予正规的药物治疗，仍然频繁发作胸痛，所以进行了冠状动脉造影，结果是右冠及左冠前降支均有夹层，对右冠进行介入治疗而未处理对角支夹层，术后规律服药，未再发作胸痛。
参考文献
[1]叶才盛，杨人强.自发性冠状动脉夹层的研究进展[J].广东医学,2017, 38（7）：1122-1125.
[2]王蒙，高东学，徐庆国，等.自发性左右冠状动脉夹层致急性心肌梗死1例[J]。临床心血管病杂志,2013,29（2）:159-160.
[3]陈璐,秦明照.女性自发性冠状动脉夹层的流行病学特点、危险因素及预后[J].中国循环杂志, 2018，33(12):1242-1244.
[4]胡海莹, 刘文静，常超.自发性冠状动脉夹层一线治疗策略研究进展[J].中国医药导报, 2017，14(32): 31-34.
[5]Saw J，Mancini GB，Humphries KH. Contemporary review on spontaneous coronary artery dissection [J]. J Am Coll Cardiol，2016，68（3）：297-312.
［6］Saw J，Aymong E，Sedlak T，et al． Spontaneous coronary artery dissection: association with predisposing arteriopathies and precipitating stressors and cardiovascular outcomes[J].Circ Cardiovasc Interv，2014，7( 5) : 645-655．