病史：患者，女，62岁。因“胸闷伴左侧肢体活动不利4个月”于2018-12-29入院。4月前曾赴某三甲医院心内科门诊检查，诊断为：卵圆孔未闭。后因胸闷急送至其医院急诊科，经检查后诊断为：肺栓塞，并予药物抗凝等治疗（具体药物名称及剂量不详），输液过程中出现意识不清、言语不利、口角向右歪斜、流涎、左侧肢体活动不利症状，经查头CT后诊断为“大面积脑梗死”，急赴手术室予颅内血管腔内取栓术后，后家属为求系统康复转至另一三甲医院住院，诊断为“右侧脑梗死伴出血 脑血管造影+超选择颅内血管腔内取栓术后，肺栓塞 溶栓术后，卵圆孔未闭”。予肝素抗凝，达比加群110mg BID抗凝， 2018-11-08患者为求系统康复治疗来我院住院，查体：体温：36.7℃ 脉搏：81次/分 呼吸：18次/分 血压：131/76mmHg。双肺未闻及干湿性啰音，心脏：心音：A2>P2 心律：齐 心率81次/分 杂音：未闻及病理性杂音。肌张力：左侧肢体肌张力减弱 左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力V级。Babinski征：左阳性 右阴性。入院诊断：脑栓塞 肺栓塞（反常性）（卵圆孔未闭）心律失常 房性早搏等。住院期间予营养神经、改善循环、改善患肢功能治疗，药物抗凝、改善睡眠、稳定动脉斑块、改善心肌细胞、改善面瘫、改善患肢血液循环、预防血栓形成，以及中医理疗等综合治疗。目前患者意识清楚，全身乏力，言语欠流利，口角歪斜，左侧肢乏力。左侧肢体肌张力减弱，右侧肢体肌力V级。
讨论： 患者诊断：由三甲医院诊断：卵圆孔未闭，后另一三甲医院：脑栓塞，卵圆孔未闭，肺栓塞。至本院：脑栓塞 肺栓塞（反常性）（卵圆孔未闭）。卵圆孔是心脏房隔胚胎时期的一个生理性通道，出生后5-7月左右封闭。大多数房间隔的继发隔与原发隔相互粘融合成永久性房间隔，若未融合则形成卵圆孔未闭（patent foramentovale）(PFO)。由于PFO分流量太小，长期以来认为不会造成临床结果。近年来，越来越多的研究发现，PFO患者发生脑卒中、偏头痛、外周动脉栓塞、减压病等分险较大。PFO的结构特征： 构成PFO原发隔与继发隔组织结构不同，原发隔为纤维样组织，薄且摆动大，继发为肌性组织较厚，两隔之间的重叠的程度为PFO的长度，不融合的距离为PFO的宽度和大小，PFO的长度范围3-18mm,平均8 mm,PFO的大小范围从1-19 mm，平均4.9 mm.根据PFO的直径大小，通常将PFO分为大PFO（≥4.0 mm），,中PFO(2.0-3.9 mm),小PFO(≤1.9 mm).临床发现PFO可伴左向右分流、右向左分流（right-left shunt,RLS）、或双向分流。PFO与反常性栓塞关系：反常性栓塞是指静脉系统和右心房的血栓通过心脏内的交通从右心进入左心系统引起的栓塞。反常性栓塞发生率占动脉栓塞的2%-16%。临床发现脑栓塞、气体栓塞、脂肪栓塞和潜水时发生的神经减压病等都与反常性栓塞有密切关系。诊断反常性栓塞必备条件是：1.主要存在于PFO的RLS。2.栓子来原不明3.排除血流动力学异常引起的病。但临床发现上怀疑反常性栓塞的患者，通常检测发现下肢与盆腔静脉血栓发生率并不高，可能与影像学检测方法及难以观察到的微小血栓有关。PFO的大小、RLS的多少及其结构特征等与反常性栓塞的发生密切相关。PFO越大，RLS分流量越多反常性栓塞的发生率也越高，直径＞4mm的PFO,一过性脑缺血发作(transient ischemia attach,TIA)和缺血性脑卒中发生与复发危险性均明显增高。
PFO的诊断：
主要通过超声心动图,包括经胸超声心动图(TTE),经食道超声心动图(TEE)和经多普勒超声声学造影,甚至还可以用CT磁蛤振成像(MRI)来检查. PFO的临床线索,不明原因脑卒中(cryptogenic stroke,CS)的诊断是一种排除诊断.脑卒中的影像特征患者的临床特点及高危的PFO超声特征可以提供有价值信息
PFO与不明原因的脑卒中
PFO导致不明原因的脑卒中相关依据,缺血性脑卒中有35%,-40%不明原因。关闭PFO预防脑卒中复发多个临床研究显示，封堵PFO是一种安全有效的治疗方法。
反常性栓塞
指的是静脉系统和右心房血栓进入动脉系统，从而引超缺血性脑卒中和心、肾及外周系统栓塞。在患者解剖结构政党的情部况下，当深静脉出现血栓，只可能会出现肺栓塞。而当心脏、肺动脉及肺静脉间及主动脉公弓和肺静脉存在异常通道地，静脉血栓可达到脑部，其中最常见有病例是卵圆孔未闭。
反常性栓塞的诊断标准如下：无左心、动脉源的全身性的脑栓塞，心脏存在右向左分流和或其他异常通道，有持续性肺动脉高压，短暂性右心系统压力升高，有深静脉血和或肺动脉栓塞。成人PFO的发生率15-25%，以成人PFO患者中，只有10-40%患者出现栓塞，予以抗凝治疗，仍有3%-10%的患者发生脑栓塞，凝血功能障碍与反常性肺栓塞有关，血凝状态导致静脉血压形成，是反常性栓塞的一个重要条件，如果患者存在遗传相关的凝血功能异常，应当首选抗凝药非抗血小板药，此外，近期外科手术，创伤和口服避孕药也与血液高凝状态相关，可能会促进反常性栓塞的发生。目前治疗包括药物治疗，PFO封堵术，外科治疗，其中外科治疗已少见。
本院患者脑梗塞，PFO，高龄，长期卧床，左侧肢体活动障碍，这此高危因素导致反常性栓塞。结合患者的具体情况，选择合适的治疗。因患者高龄，外科手术风险大，目前暂予以内科药物治疗。参考文献：
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