近年来，随着内镜技术的不断发展，气管镜下诊断及治疗运用越来越广泛。通常在高级别医院进行硬镜下气管镜下各种气道内疾病的诊断及治疗。由于我院设备有限，前不久成功完成1例气管插管下大气道内肿物冷冻切除术的病例，报道如下。
患者男，65岁，农民，于2019年11月01日因“咳嗽、气短5个月余，加重3天”入院。患者于5个月余前感冒后出现咳嗽、咳痰主要咳黄白痰，偶有痰中带血，曾咳出少量纤维素样物，伴有气短，主要见于活动后，无夜间憋醒，咳嗽加重时伴有胸痛，位于前胸部，间断口服"消炎药"（具体不详），症状未见好转，当时在我科住院诊断为"阻塞性肺炎 肺占位 肾癌术后"，右肺占位未能明确病变性质，出院后间断在我院气管镜室行右主支气管内肿物冷冻、氩气刀治疗6次，2次去北京大学某医院明确右主支气管内占位性质，患者及家属诉为良性病变，建议全麻下行右主支气管肿物治疗，3天前自觉活动后喘促加重，伴有干咳，无发热，咳嗽加重时伴有胸痛，在家中自行吸氧，门诊以"肺占位"收入我科，病程中无发热，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，饮食、睡眠欠佳，二便大致正常，体重略减轻，具体不详。既往：2年余前因肾癌在吉林市某医院行左肾切除术，术后未行放化疗。吸烟40年，每日约2-3包。饮酒40年，每日约1-2两白酒，近期未饮酒。5个月前在我科出院，诊断为"阻塞性肺炎 肺占位 肾癌术后"。入院查体：体温：36.5℃，脉搏：105次/分，呼吸：18次/分，血压：130/90mmHg，外周氧饱和度约：96%，略喘促，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及少量干、湿性啰音，心率105次/分，律齐，心音大致正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。左肾区可见陈旧性手术瘢痕，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。辅助检查：2019-5-5我院门诊：胸部CT：右肺门影增大，右肺上叶不张，上叶支气管显示不清，局部结节突向中间段支气管，建议增强进一步检查。肺内结节，纵膈内及右肺门多发肿大淋巴结，请结合病史。双肺炎症，包括慢性炎症。双侧胸膜稍厚。甲状腺密度不均，请结合超声检查。左侧侧胸壁皮下脂肪瘤。2019-6-5：北京某医院PET/CT（见图1）：1.①右肺上叶支气管起始部管腔内软组织影，伴代谢增高及远端阻塞性改变，建议支气管镜检查除外肺癌可能双肺上叶及右肺下叶基底段多发软组织结节，伴轻度代谢（增高），与外院2019-5-5胸部CT比较，部分较前新增，部分大致同前，建议结合病理或短期胸部CT复查除外恶性。余左肺多发微小结节，未见高代谢，随诊。右肺下叶基底段炎症。②纵隔4R区肿大淋巴结，伴高代谢，可以转移，请结合右肺中心型病变性质；余纵隔及双侧肺门多发淋巴结，伴代谢增高，需与炎性改变鉴别，随诊。2.左肾癌切除术后，术区未见明确复发征象；右肾上极囊肿可能，右肾上腺腺瘤可能，请结合增强影像。3.甲状腺双叶增大，实质多发低密度结节及钙化，伴代谢增高，请结合甲功及临床超声。4.脑部未见明显异常代谢征象；副鼻窦炎；口咽及鼻咽炎症；双肺气肿；双侧胸膜增厚；前纵隔良性小结节；胆囊轻度慢性炎症（结合超声）；副脾；膀胱结石；前列腺增生；双侧睾丸鞘膜腔少量积液；左5侧肋良性病变可能；脊柱退行性病变。2019-6-5：北京某医院胸部增强CT：右肺上叶占位，倾向肺癌，伴右肺门、纵隔肿大淋巴结。右肺下叶、左肺上叶结节，转移？纵隔4R、右肺门多发肿大淋巴结，倾向转移。纵隔内多发小淋巴结，密切追查。右侧少量液气胸。2019-6-17：我院气管镜：右主支气管肿物阻塞，表面可见大量坏死。2019-6-18：我院气管镜活检粘膜（右肺）病理：送检粘膜组织可见急慢性炎症，渗出、坏死，小血管增生，肉芽样组织形成，部份间质细胞轻度增生异型，请结合临床。右肺刷检：未见明确肿瘤细胞。2019-8-13：我院气管镜活检粘膜（右肺上叶）病理：粘膜组织有坏死，慢性炎细胞浸润，并见较多增生的小血管及纤维母细胞。2019-8-27北京某医院：气管镜病理：（右主支气管肿物）活检：送检组织为坏死、化脓性炎，伴支气管粘膜慢性炎。（4R穿刺）化脓性炎性渗出。2019-9-18北京某医院门诊：胸部增强CT：1、右肺上叶支气管占位明显增大，右肺上叶尖后段不张。右侧主支气管阻塞约70%左右。右肺门、纵膈肿大淋巴结增大明显。2、右肺下叶、左上肺结节相仿，转移？3、右侧胸膜增厚，少量液气胸吸收。入院后：血气分析提示（未吸氧）：PH 7.47,PCO2 26mmHg,PO2 49mmHg,HCO3 18.9mmol/L,SO2 87%。心电图：窦性心动过速，异常心电图。肾功：尿素8.61↑mmol/L肌酐 104.1↑umol/L|胱氨酸蛋白酶抑制剂C 1.350↑mg/L|尿酸 441.0↑umol/L。血沉50↑mm/h。癌胚抗原、鳞状上皮细胞癌抗原正常，神经元烯醇化酶 30.66↑ng/ml，细胞角化蛋白 3.68↑ng/ml。超敏D二聚体 555.00 ↑ ng/ml。高敏CRP、血常规、肝功、心肌酶、血糖、离子、两对半、降钙素原、尿常规、凝血功能：未见异常。入院初步诊断：阻塞性肺炎 肺占位 肾癌术后。患者多次在我院行气管镜，且在北京某医院就诊，均未能完全明确右主支气管占位性质，因右肺占位严重影响患者肺功能，氧合功能差，北京某医院建议行右肺全切除，患者不同意，要求行内镜下治疗，与麻醉科、重症监护室、胸外科、耳鼻喉科行术前讨论，决定在全麻气管插管下行右主支气管肿物冷冻切除治疗。
术前准备：1.选择我院最大型号气管插管，为8号管；2.术前禁食6小时，备血，准备大量止血药物预防术中出血。
操作过程：患者取平卧位，于15时25分行全麻，麻醉生效后，心率约80次/分，外周氧饱和度约80%，血压约110/85mmHg，于15时40分经气管插管插入支气管镜（见图2），镜下见肿物阻塞右主支气管开口，并覆盖部分左主支气管，肿物表面可见大量坏死物质，对肿物反复进行冷冻治疗，切除数块小碎块，后切除一大块肿物组织，此块肿物组织过大（见图3、4），嵌顿在主气道内，外周氧饱和度迅速降至50%，反复进镜取组织未能取出，后应用胃肠镜圈套器反复抓取，直至将整块组织抓紧，同麻醉师配合，将气管插管、气管镜、圈套器同时取出，立即再次行气管插管，测量其肿物大小，长约17cm（见图5），将其送检病理，术后即刻见右主支气管开口通畅、中间段支气管开口通畅（见图6、7），心率约78次/分，外周氧饱和度上升至约94%，血压约120/80mmHg，术中出血量约20毫升，为维持生命体征，气管插管状态下将病人送入重症病房观察。术后第二天拔除气管插管，生命体征平稳，转回我科。术后1个月复查见右主支气管、右肺中间段开口通畅，肿物明显缩小（见图9、10）。
检查结果：病理回报：免疫组化检查：CK(+),Vimentin(+),EMA(+), CK7(-), CK20(-), TTF-1(-),CAIX(+),CD10(+),PAX8(+),KI-67(+10%)。(右主支气管)送检组织以出血、退变、坏死为主，见少量透明细胞巢，结合形态、病史、免疫组化检查结果符合透明细胞肾细胞癌来源。临床诊断：右肺占位肾细胞癌转移（见图8）。
讨论：气管镜冷冻治疗的临床应用[1]：治疗气管、支气管内恶性肿瘤或气道内转移瘤所致的气道梗阻；气道内难取异物的取出；进行气管、支气管内病变活检；治疗气道内良性病变。经支气管镜冷冻治疗的优点：［2-4］微创、患者耐受性好；操作简便、易行、有效；费用低，近期疗效显著，能很快缓解临床症状；治疗后能明显改善患者生活质量，增加放化疗的敏感性；增加机体抗肿瘤免疫力；操作安全，术者不需光线或射线安全性的防护措施；纤维支气管镜具有较好的可弯曲性，可治疗三至四级支气管病变，甚至更远端的病变；具有支气管镜检查条件的单位均能开展，电视监视器下操作利于研究和教学。该方法为减症的姑息治疗，很难达到临床治愈，故术后复发几率较高，但只要患者状况允许，可重复治疗。
气管镜冷冻治疗为一种局部姑息治疗方式，冷冻治疗只能治疗气管内可见的部分肿瘤以解除气道梗阻并改善患者生存质量，难以完全切除气道内肿瘤，因此治疗后仍具有一定的局部复发率[1]。
Hetzel 等[5]报道因气管内肿瘤导致气道梗阻而接受冷冻治疗的患者中，24.6%的患者（24/57）在术后 10~24 周后出现了局部复发。 对于气管内肿瘤复发的患者， 通常需要进行反复多次的冷冻治疗， 以保持气道通畅，改善梗阻症状。
综上，在基层医院，无硬镜保护下，在确保麻醉、ICU、胸外科等后续保障措施下，对于大气道内肿瘤患者，可以在全麻下经气管插管行气管镜下冷冻治疗，改善患者通气功能，提高患者生存质量。
参考文献
1.余其多，强光亮，刘德若，气管镜下的冷冻治疗[J].中日友好医院学报 ，2016，30（2）：100-101.
2.ＭａｉｗａｎｄＭＯ．Ｅｎｄｏｂｒｏｎｃｈｉａｌｃｒｙｏｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＣｈｅｓｔＳｕｒｙＣｌｉｎＮＡｍ，２００１，１１（４）：７９１－８１１．
3 .徐克成，牛立志．肿瘤冷冻治疗学［Ｍ］．上海：上海科技教育出版社，２００７：７１．
4.ＢｅｒｔｏｌｅｔｔｉＬ，Ｅｌｌｅｕｃｈ Ｒ，Ｋａｃｚｍａｒｅｋ Ｄ，ｅｔａｌ．Ｂｒｏｎｃｈｏｓｃｏｐｉｃ ｃｒｙｏｔｈｅｒａｐｙｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉｓｏｌａｔｅｄｅｎｄｏｌｕｍｉｎａｌｔｙｐｉｃａｌｃａｒｃｉｎｏｉｄ ｔｕｍｏｒ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２００６，１３０（５）：１４０５－１４１１．
5.Hetzel M，Hetzel J，Schumann C，et al.Cryorecanalization：a new approach for the immediate management of acute air- way obstruction[J].The Journal of Thoracic and Cardiovascu- lar Surgery，2004，127（5）：1427-1431.
图1：2019-6-4北京某医院PET/CT：右肺上叶肿物，伴放射性摄取增高。
图2：经气管插管行气管镜
图3：气管镜下右主支气管肿物，部份覆盖左主支气管。
图4：冷冻切除部分肿物。
图5：冷冻切除长约17cm肿物组织。
图6：切除大部分肿物后，可见中间段支气管开口。
图8：术后病理回报:右肺占位肾细胞癌转移。
图10：1个月后复查气管镜，肿物明显缩小，中间段开口通畅。