【摘要】目的：探讨复方右旋糖酐40注射液对断指再植术后血管危象的防治作用。方法：将70例符合纳入标准的断指患者随机分为观察组(35例，35指)与对照组(35例，35指)，观察组给予复方右旋糖酐40注射液应用；对照组用肝素钠注射液。观察对比2组术后凝血四项指标、血管危象发生率和优良率，并评定疗效以及不良反应。结果:观察组术后1d、3d、7d凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间、国际标准化比值、凝血酶时间均高于对照组差异有统计学意义，纤维蛋白原则低于对照组，差异有统计学意义；观察组血管危象、不良反应发生率与对照组相比差异无统计学意义。结论:复方右旋糖酐40注射液能在一定程度上改善术后微循环,预防断指再植术后血管危象的发生。
【关键词】复方右旋糖酐40；断指再植；术后；血管危象；预防
中图分类号R658 文献识别码B
Effect of compound dextran 40 injection on microcirculation after replantation of severed fingers
Li Shen Wang Shuai Li Chunyou Song Guanpeng Liu Xiaoyan
Luoyang Zhenggu hospital, Henan Province，Henan Luoyang 471002
【Abstract】Objective：To explore the effect of compound dextran 40 injection on the prevention and treatment of vascular crisis after replantation of severed fingers. Methods: 70 cases of severed fingers were randomly divided into the observation group (35 cases, 35 fingers) and the control group (35 cases, 35 fingers). The observation group was given compound dextran 40 injection and the control group was given heparin sodium injection. Four indexes of blood coagulation, incidence of vascular crisis and excellent rate were observed and compared between the two groups. Results: the prothrombin time, partial activated thromboplastin time, international standardized ratio and thrombin time in the observation group were significantly higher than those in the control group on the 1st, 3rd and 7th day after operation, and the fibrin principle was lower than that in the control group, the difference was statistically significant; there was no significant difference in vascular risk and adverse reactions betwe en the observation group and the control group. Conclusion: Compound dextran 40 injection can improve microcirculation and prevent vascular crisis after replantation.
【Key words】compound dextran 40; replantation of severed fingers; postoperative; vascular crisis; prevention
随着显微外科技术不断发展和提高，断指再植成功率提高到90％以上，断指再植手术成功与否虽然很大程度上依赖医生精湛的显微外科技术，断指再植术后吻合的动静脉微循环障碍，是影响再植指成活率的重要因素，术后辅助药物治疗也是必不可少的，断指再植术后患者常采用“三抗”(抗凝血、抗痉挛、抗感染)、镇痛等方法预防血管危象微循环障碍的发生[1-3]，目前临床断指再植术后常用的抗凝药物多种不一，2016年6月至2018年6月，我院手外显微骨科中心将复方右旋糖酐40注射液用于断指再植术后辅助治疗，预防血管危象发生，取得满意效果。
1. 资料与方法
1.1一般资料
1.1.1对象选择
纳入标准:(1)年龄18～45岁;(2)近节或中节单指单平面完全离断;(3)伤后断指均保存妥善(低温，低污染，无水浸泡)，(4)断指缺血时间在8h内;(5)无血液疾病或其它影响再植手指愈合的疾病;(6)术前签署知情同意书，同意并积极配合完成本试验。
排除标准:(1)不符合上述纳入标准者;(2)多指、多平面离断;(3)合并有心脑血管、肝、肾等严重疾病，凝血功能异常或血小板计数异常;(4)孕妇及哺乳期妇女、脑瘫患者、老年痴呆或精神病患者等可能影响指标观测判断的;(5)依从性差，难以配合完成临床观察者。
试验终止或病例脱落标准:(1)试验过程中出现严重不良反应;(2)依从性差，难以继续参加试验者。
1.1.2按照纳入和排除标准选择从2016年6月-2018年6月收集河南省洛阳正骨医院手外显微骨科中心断指患者共70例病例，采用随机数字表法分2组;观察组35例(35指)，其中男20例，女15例，年龄19-45岁，平均(32.81±1.72)岁；对照组35例(35指)，男22例，女13例；年龄18-43岁，平均(33.15±1.83) 岁。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本试验经我院伦理委员会批准及患者均签署知情同意书。详见表1
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1.2治疗方法
所有患者由手外显微骨科中心主治以上、显微外科技术熟练的医师按规范施行断指再植术。试验组术后给于复方右旋糖酐40注射液（西安万隆制药，250ml）应用，每次250ml，每日两次，静脉滴注；应用5天；对照组采用肝素钠注射液(海南制药，规格2 ml:12500单位)每次2ml，12500单位稀释于0.9％氯化钠注射液500ml，每日持续静脉滴注（每小时20ml），应用5天。术后常规抗感染(头孢呋辛1.5g，静脉滴注，q12h，3-5 d)、抗痉挛(罂粟碱30 mg，肌注，q6h，7d后逐渐减少)、补液、镇痛等对症支持治疗，患者绝对卧床7天，禁止患者及室内人员吸烟，同时做好护理干预，60 W烤灯照射持续保暖，保持心情顺畅、大便通畅，密切观察患指血运、弹性、温度、毛细血管充盈时间、局部组织张力等，如出现不良情况应及时处理，若出现动脉血管危象给予加强保暖，或局部给予罂粟碱，若出现静脉危象，给予指尖放血或减张拆除部分缝线等，48小时内必要时手术探查[4-5]。
1.3 疗效指标
断指再植成活参照中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准判定。血管危象的监测：动脉危象：皮肤颜色苍白、花斑或暗灰色，张力降低，脂腹瘪陷，指端侧方切口放血缓慢或无出血，肢体远端波动消失，指温下降，毛细血管充盈时间延长或消失。静脉危象：张力增加，并可见张力性水泡，颜色发紫并呈进行性扩展，指温下降，毛细血管充盈时间加快[5-6]。
疗效判定标准：①优：术后无血管危象出现患指颜色红润、张力适中、毛细血管反应正常、温度31℃-33℃，术后7d，指体存活。②良：术后出现轻度血液循环障碍，皮肤温度、颜色、张力及毛细血管充盈接近正常；③中：术后发生血管危象，积极处理后危象排除，手指存活或部分存活。④差：指体坏死。总有效率为优良指数之和。
1.4 实验室指标
分别于术后1d、2d、3d和7d观察对比2组术后凝血指标的变化，包括血浆凝血酶原时间测定(PT)、活化部分凝血活酶时间测定(APTT)、国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)的检测，采用日本东亚公司的CA6000全自动凝血仪，运用光学凝结测定法进行检测。
1.5 安全指标
监测生命体征、肝肾功、心电图等。观察两组试验前后是否存在药物过敏等不良反应，如实记录，及时对症处理。
1.6统计学方法
所有数据分析采用SPSS 20.0进行统计分析。治疗前后计量资料比较采用配对t检验，计数资料采用x2检验，两组间计量资料比较采用独立样本t检验；等级资料比较采用秩和检验检验水准α=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较观察组患者术后有4指发生血管危象，发生率为11.43％，经治疗后，其中2指坏死，成活率为94.29％，最终有效率为88.57％；对照组患者术后有5指发生血管危象，发生率为14.28％，经治疗后，其中3指坏死，成活率为91.43％，最终有效率为85.71％。2组血管危象发生率(x2=1.216，P=0.068)差异无统计学意义(P＞0.05)。
2.2 实验室指标变化 观察组与对照组术前凝血四项指标无显著性差异(P>0．05)；2组术后1d、3d、7d PT、APTT、INR、TT均升高，FIB均降低，与同组术后比较，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后1d、3d、7d PT、APTT、INR、TT均高于对照组，而FIB则低于对照组，差异具有显著性差异(P<0.05)，详见表2。
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注:与同组治疗前相比，aP <0.05；与对照组同阶段相比，bP <0.05。
2.3 安全指标 两组在治疗过程中均未出现明显不良反应；观察组2例病人出现全身瘙痒不适，短时间不能有效缓解，停药后逐渐缓解；2例出现伤口红肿热痛、感染，给予抗感染并加强换药等对症支持治疗后，感染控制；对照组有4例患者术后2-4d出现流鼻血、牙龈出血、贫血等，给于停药、输血、止血、补液对症处理；2例出现伤口红肿热痛、感染，给予抗感染并加强换药等对症支持治疗后，感染控制；2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(x2=1.623，P=0.078)。
3 讨论
断指再植是手外科最为常见的急诊手术之一，成功与否主要依赖显微外科技术重建循环功能的恢复，而血管危象发生主要是因为离断处血管内膜受损，血小板在损伤的内膜表面黏附，同时损伤的内膜又可释放组织因子，激活外源性凝血系统，从而使血管吻合口血液凝固性升高，致血栓形成引起或各种刺激致血管痉挛而引起[7-8]。术后为预防血栓形成保证成活率，临床多应用抗凝血药物，目前国内抗凝方案多种多样，应用情况均为多种抗凝药物联合应用[9]预防微血管血栓的形成，目前再植术后常用的抗凝药物有低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉、阿司匹林、低分子肝素、肝素、前列腺素El、双嘧达莫、奥扎格雷钠、丹参、疏血通注射液、银杏达莫注射液、川芎嗪注射液、丹红注射液等多种，但这些方法都存在着诸多争议。抗凝方案仍非常混乱，到目前为止尚没有一个能够明显有效的促进再植术后血管新生和改善微循环药物临床应用的标准，包括术后应用时机、剂量和时间等[10-11]。
肝素钠为目前临床较多采用的预防动静脉血栓形成的抗凝药物。但由于普通肝素钠与血浆蛋白发生非特异性结合导致药动学个体差异大，需要抗凝血监测和血小板计数监测，带来出血等并发症风险较大（本次试验对照组出现4例病例术后出血），所以肝素钠在断指再植术后的应用受到限制[12]。复方右旋糖酐40注射液为复方制剂，其主要组分为右旋糖酐40、氯化钙、氯化钾、氯化钠、乳酸钠5种成分，适用于急性出血，特别适用于急性大出血的初始治疗；由于外伤、烧烫伤和出血等引起的外科低血容量性休克；外科手术期间的血容量减少，体外灌注时减少由于体外循环产生并发症的风险。右旋糖酐40为血容量扩容剂，其分子量与人血白蛋白相近，静注后能提高血浆胶体渗透压，吸收血管外水分而增加血容量，维持血压，是临床上失血时维持血浆容量，稳定血压的一种常用血容量扩充剂。其扩充血容量作用比右旋糖酐70弱且短暂，但改善微循环的作用比右旋糖酐70强。它可使已经聚集的红细胞和血小板解聚，降低血液粘滞性，改善微循环，防止血栓形成。此外，右旋糖酐由肾脏排出，在肾小管中不被吸收，还具有渗透性利尿作用，乳酸钠林格液与细胞外液的电解质组成相似，能补充电解质和水，体内经代谢生成HCO3，可调整酸中毒[13-14]。当断指再植手术时，再植患者往往由于患指离断出血较多，由于出血而使循环血量减少的同时，丧失大量细胞外液，患者多伴有血压下降，心率增快，甚至电解质紊乱，复方右旋糖酐40与血浆和细胞外液的电解质组织相似，补充血容量使血压、心率稳定，同时补充电解质，维持水和电解质平衡，尤其是维持血钠、血氯、血糖的平衡作用明显，使血液动力学趋于稳定，维持内环境稳定，降低血液粘滞度，有利于微循环灌注，并提高患者对失血的耐受性。对再植术后患者全身情况及患指成活预后也更好[15-16]。
本研究显示应用复方右旋糖酐40后围术期患者凝血功能指标与术前比较，差异有统计学意义，两组术后凝血功能指标差异均有统计学意义，凝血功能减弱，有利于改善围术期患者的微循环灌注，在某种程度上降低了术中血栓形成的危险性；但仍不能忽视凝血功能减弱所致的出血危险。复方右旋糖酐40注射液能改善断指再植术后微循环,预防断指再植术后血管危象的发生，但同时也存在一些不良反应，本组患者中出现2例全身瘙痒等不良反应，可能与方中的乳酸钠有关。
目前寻找一种即能有效预防血栓形成，又降低血管危象的发生率，不增大出血倾向等不良反应的适当而又合理的抗凝方案仍是我们继续努力的目标。
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