【摘要】目的为能有效提升到护理病例书写的整体质量，促进到其规范化的管理。方法随机的选取到了我院320例的护理病历，然后依据2003年期间发布的病历书写规范标准，对这320例护理病例的书写质量进行全面的分析。结果护理的记录单是护理病历书写中的一个薄弱点，存在的缺陷比较多。结论增强到护理病历书写的培训，提升护士的文化素质、法律意识以及业务水平能有效提升到病例书写的整体质量。
关键字：病例；护理质量；缺陷
护理病历指的是护理过程的记录，同时也是反映出护士业务素质以及护理质量重要的文档。在医疗事故处理条例发布之后我国对护理病例的要求更加的严厉，为此我院在护理部随机的抽查了320份护理病例进行质量的评价，同时对其中存在的问题进行总结和分析，报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取到了我院在2005.1-6月份期间的病例320例病历单为这次研究的对象。
1.2方法
依据2003年的时候广东省卫生厅发布的病例书写规范标准对着320例病例的护理书写进行质量的评价。
2.结果
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3.讨论
3.1、建立护理病历书写规范
护理部制定了最新的病历和一般护理工作文件编写指南，全面修订并逐步完善质量控制流程，在临床医生特殊护理理论实践中贯彻执行质量控制标准的内容，使每一位特殊护理人员的身份不明确，对质量控制的具体标准和目标不明确。为了实现护理病历数据的合法性，质量控制检查的大部分内容与上年相比都有了显著提高，特别是病案首页、重症监护时间专项记录等等，这些改进充分显示了《医疗事故等事故处理条例》颁布实施以来，加强医院护士保护行为意识的提高，因为记录的准确性会影响到未来医疗诉讼纠纷和事故的判断。
3.2、建立护理病历书写质量控制路径、提高护理病历质控的成绩
为了提高日常护理记录的质量水平，加强对特殊护理记录数据的管理，我院从2002年开始制定了一条由女性护士共同控制的特殊护理记录数据整体质量控制路径，病房质量管理人员，病区护士长和专项护理总体质量检查人员。工作人员和护理人员的身份，每项特殊护理病历数据的质量控制的特定路径，从质量控制到终端质量控制的多个链接，以及从一线到医疗的特殊护理住院病历的临床实践记录室紧密相连，没有明显的链接出现。针对这一漏洞，质量控制人员应对每份门诊病历进行质量控制，每四个季度对评估内容进行一次评分，并根据上述评分对整个医院进行排名。该部门通过对问题较大的部门进行打击，提出了制定具体整改措施的要求，并起到了促进作用。将提高C级病历的质量，减少A级和B级病历的数量，并显着减少C级新诊断技术记录和单一病历的数量。
3.3、终末护理病历质控结果的反馈
在特殊护理质量评价中起着至关重要的作用。它是质量控制员与部门、护理部门和部门主管之间的一种沟通方式。及时将最终的《特殊护理病历簿》质量控制实际结果中存在的解决方案反馈给科室，并由人员负责。及时向综合护理部反馈各科室的永久性问题。综合护理部讨论科室主任制定统一的基本标准，召开科室主任会议，完善质量控制基本标准的内容；专科护理部及时反馈各科室主管。2005年后，我院各科室副主任参与护理管理，支持护士工作，并对质量控制问题、问题及各项改进措施进行签章。因此，反馈结果可在我院最终护理住院病历质量控制中对中心建设的监督和具体指导中发挥作用。质检人员逐步提高病历质量。向特殊护理部门提供反馈的标准，但是所有这些内容只占护理人员的一小部分，他们在上班前没有干预。与2004年相比，通过多渠道的课程培训和统一的标准化标准，2005年的绩效与2004年相比有了很大的提高。
3.4、终末护理病历的质控
最后，通过对普通护理门诊病历的质量控制，可以提高临床特殊护理人员门诊病历书写的准确性和科学性。对这标准进行严格评估，实施严格的质量控制主路径和快速便捷的反馈信息路径，可以完全帮助的全科护理相关人员适应这一模式，大大提高了护理历史记录的水平，减少了记录特殊护理的变化，并且经常发生不一致的情况。在完整的记录时间内，记录是不连续的，并且护理评估不及时。可以看到，某些质量控制内容主题没有任何退步，例如通常的患者特殊护理历史记录，出院后指南等。在根本原因的深入分析中，由于要记录最常见患者的特殊护理时间，因此特殊护理人员的身份已被忽略。但是，纠纷往往是由瘫痪，僵化和不合规定引起的。因此，在质量控制实施路径的各个环节都需要质量控制人员。照顾好他们，以各种方式培训员工，例如法律基础培训，持续学习，讲座等，并以书面形式理解疏漏之处。严重的错误和不准确性将造成无法挽回和无法挽回的损失，但是如何以法律意识保护她。但是，仅依靠最终护理历史记录的质量控制来发现问题和不足是远远不够的。只有提高日常护理人员的自律性和严格性，每个人都可以习惯于在一般护理的两个过程中进一步标准化，并养成严格的态度。早期的问题将被发现并及时纠正。只有这样，才能进一步提高专科护理医院记录的书写水平。专科护理病历书写的质量控制是专科护理质量不可或缺的部分。这是一项长期而艰巨的任务。必须在质量控制的特定路径中提高每个链接的质量。充分控制个人意识，调动护士长实施的主动性和积极性质量体系，培养医院护士特殊护理病历书写的自我管理能力和严格性，使护理病历向质的飞跃。
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