摘要：目标：为了确定术中面神经监测（FNM）在预防复发腮腺癌患者全腮腺切除术后立即和永久性面神经无力中的有效性。本文通过总结发现：在复发腮腺癌切除术的主要病例中，术中FNM降低了术后立即出现面神经无力的风险，并且可降低永久性神经无力的风险。
关键词：复发腮腺癌，腮腺切除术，面神经监护仪，术中面神经监护
1.简介
自1898年首次通过直接可视化面部肌肉运动进行的术中面部神经监测（FNM），自这些早期报道以来，从1970年代开始使用肌电图检查以来，其应用已得到了极大改善。在听神经瘤手术中已经建立了对面部肌肉进行肌电图监测以保存面部神经的方法，但是尚未被认为是许多有面部神经危险的头颈科手术的标准。面部神经损伤是腮腺切除术最为严重的并发症，特别是多次手术后的全腮腺切除术。尽管采用了保存技术，大型机构报告仍在腮腺切除术患者中发生瞬态面神经功能障碍的比例高达65％，在约4％至7％的病例中出现永久性面神经衰弱，包括：下颌不对称，闭眼困难，甚至完全面部麻痹，这些面部无力症状严重损害患者的生活质量，并可能导致昂贵的医疗诉讼[1]。
FNM可降低术后面部无力的发生率。然而，迄今为止，尚无随机对照试验评估术中FNM的疗效。在美国耳鼻喉科医生中使用FNM似乎是一个辩论的问题。目前，在美国，有60％的练习头颈外科医生采用术中FNM进行腮腺手术，而其余40％则依靠解剖学标志或视觉监测面部肌肉抽搐。研究发现与术中FNM相比[2]，FNM预防初次腮腺切除术患者术后立即和永久性面神经无力效果优于视觉监测。
2.研究现状
有研究统计[3]，FNM组复发腮腺癌全腮腺切除术后立即发生面神经无力的发生率为22.5％（主要为神经被癌侵犯的患者），未用FNM组术后面神经无力的发生率为34.2％。因此，术中FNM导致面神经立即无力的发生率降低了11.7％。眼前肌无力的绝对危险度降低了11.7％，有9例患者需要术中监测，以防止术后立即发生面神经无力。FNM组永久性面神经无力的发生率为3.9％，而对照组为7.1％。永久性面神经功能不全的差异仍然十分显著。术中FNM在复发腮腺癌切除术中的重要性仍在医师中引起争议。引发了关于是否应将术中FNM视为手术标准的争论。拥护者建议，监测对于未侵犯神经的复发腮腺癌患者可能是有益的辅助手段，其中仅进行解剖和直接可视化可能证明是不够的。此外，其他人已证明减少了手术时间，并增加了对术中监护仪的使用的满意度。Lowry等人认为，进行术中监护的常见原因如下：帮助识别神经、法医学关注、增加安全性以及相信FNM是标准监测。
FNM的反对者建议，过度依赖神经监测会产生错误的安全感，可能会导致较少的手术解剖。据报道，使用监测器时有多种因素会导致假阳性和假阴性：错误的监护仪设置，FNM经验不足，麻醉效果，神经恶性受累以及慢性腮腺炎/感染。根据研究总结发现，与FNM一起接受复发腮腺癌腮腺全切除术的患者术后立即无力的发生率明显低于对照组（22.5％对34.2％），两组的永久性面神经无力仍然有显着差异（3.9％vs7.1％），与先前报道的系列结果一致。进一步的研究结果显示，两组研究中广泛的术后即刻无力FNM（6.1％至38％）和不受监控的组（12.4％至70.4％）。这些差异可能归因于外科医生的变化和/或腮腺切除术的执行。亚组分析显示有利于术中神经监测的类似趋势。与未监测的患者相比，接受FNM浅表或全腮腺切除术的患者术后立即出现面神经无力的发生率降低（25.2％比33.2％；39.1％比48.7％）。这些发现与最终的术后功能一致，后者有利于监测，结果显著（6.9％比9.1％；4.0％比12.4％）。总的来说，这些发现表明术中FNM在降低术后立即发生和永久发生的面神经功能障碍的发生率中发挥作用。
这些结果的一种解释是，监视可提供实时反馈，以减少由于瘢痕包裹导致的神经操纵，解剖，电灼和外科手术器械而导致的对面神经及其分支的钝伤。但是，在已经被癌侵犯的神经，监视可能不会增加已经很高的产量，因此不必阻止神经的完全横断。通过我们的分析，这些建议得到了进一步的支持，因为在复发腮腺癌全腮腺切除术并接受FNM手术的患者，神经监控患者比对照组受试者减少面神经无力的风险百分比降低11.7％，这意味着需要进行术中FNM预防。FNM设备（电极和探针刺激器）的当前成本一直在稳步下降。因此，FNM似乎不仅在术后阶段立即有效，而且可能还具有成本效益[4]。
根据Lowry等人的研究表明，尽管经验丰富的外科医生凭直觉可以避免术中FNM，实际上，在复发腮腺癌全腮腺切除中使用辅助神经监测可能很有价值。这不仅可能使术后患者更加满意，而且可能使腮腺手术相关的医疗诉讼减少。该研究的主要局限性在于无法进行面神经分级分析，因为没有具体的House-Brackmann评分报告在文献中一直有报道[5]。我们对“面部无力”的定义是指一组轻度至完全性面神经麻痹的患者，因此不仅能降低下颌缘神经无力还能降低眼支的无力，甚至能降低术后面瘫。此外，还尝试通过利用牛津大学循证医学分级系统来减少偏见并提高研究的有效性。尽管这极大地降低了偏见的可能性，但是在缺乏随机对照试验的情况下，我们不能排除外科医生的偏见。但是，可以预期的是，如果存在偏见，在确定术前风险较高的情况下，外科医生将更可能使用FNM。
3.结论
这项研究表明，在复发腮腺全腮腺切除术的主要病例中，术中FNM不仅可降低术后立即发生面神经功能障碍的风险，而且可降低永久性神经无力的风险。需要进行更多的研究以确定这种短期和永久神经功能障碍的减少是否可以改善患者的生活质量和满意度。
参考文献：
[1] GEORGE, JAYAN, ALATSATIANOS, et al. Learning from Anaesthetists: A Technique for Safe and Effective Facial Nerve Monitoring [J]. Reports, 2019,
[2] SINDOU M, MERCIER P. Microvascular decompression for hemifacial spasm?: Surgical techniques and intraoperative monitoring [J]. Neurochirurgie, 2018, S002837701830047X.
[3] SOKOLOWSKI J D, RUHL D S, KESSER B W, et al. Case Report: Facial Nerve Bifurcation Noted During Resection of Vestibular Schwannoma [J]. Oper Neurosurg, 2018, 4): 4.
[4] W. G P, JENNIFER M, BRUCE G, et al. Contemporary Opinions on Intraoperative Facial Nerve Monitoring [J]. Oto Open, 2018, 2(3): 2473974X1879180-.
[5] WIERTEL-KRAWCZUK A, HUBER J. Standard neurophysiological studies and motor evoked potentials in evaluation of traumatic brachial plexus injuries – A brief review of the literature [J]. Neurologia I Neurochirurgia Polska, 2018, 52(5):