【摘要】
目的:评估STEMI患者首选单根JL3．5指引导管经桡动脉行直接PCI的可行性。
方法：回顾从2019年7月至2020年5月在济南市第三人民医院诊断为STEMI并经右侧桡动脉途径以6F JL3.5指引导管作为首选导管行冠脉造影及直接PCI的患者。
结果：共有35例患者首选了6F JL3.5指引导管作为首选导管。其中，前壁、侧壁心梗18例，下壁心梗15例，罪犯血管前降支16例，回旋支7例，右冠12例。
其中有1例急性下壁心肌梗死患者因开口异常，JL3.5指引导管不能到位，更换为6F JR4.0完成手术。1例前壁心梗患者JL3.5指引导管完成右冠造影后，不能进入左冠开口，更换为6F EBU3.0完成手术，其余33例JL3.5指引导管均顺利完成左右冠造影及随后的介入治疗，成功率94.3%。
结论：STEMI患者直接PCI中首选单根JL 3．5指引导管经桡动脉行冠状动脉造影和PCI安全有效，绝大多数情况下可以顺利完成手术。
【关键词】 STEMI； 冠状动脉造影； 直接PCI
【中图分类号】R541．4
急性ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）具有非常高的致死率和致残率，我国发病率也逐年提高，尽早行再灌注治疗能够减少心肌坏死面积,降低死亡率,改善预后。无论是国内指南还是国际指南，都推荐直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）作为STEMI治疗首选，且要求进急诊室至球囊扩张（door-to-ballon,D-B）时间控制在 90 min内。时间就是心肌，时间就是生命，越早开通闭塞的血管，坏死心肌就越少，为了进一步减少D-B时间，各指南都强调优化院前以及院内流程[1]。目前绝大多数医院直接PCI手术都是经右侧桡动脉途径，先用常规的5F多功能造影导管完成造影，造影结束后根据造影结果更换为合适的指引导管。而JL3.5指引导管是为左冠介入治疗设计的指引导管，不仅适合左冠造影和介入治疗，也可以用来进行右冠的造影和介入治疗，因此我们科自2019年下半年以来STEMI患者行急诊PCI手术直接采用JL3.5指引导管来完成左右冠的冠脉造影及后续的介入治疗，减少了导管交换时间，进一步缩短了门球时间，绝大多数手术可以顺利完成。
1对象与方法
1.1研究对象
回顾从2019年7月至2020年5月在我院诊断为STEMI并经右侧桡动脉途径以6F JL3.5作为首选导管行冠脉造影及直接PCI的患者。纳入标准：（1）诊断STEMI,具有急诊冠状动脉造影及PCI指征；（2）选择桡动脉途径行介入诊疗；（3）签署知情同意书。排除标准: （1）既往接受冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting, CABG）; （2）既往有外周动脉疾病史。
1.2方法
1.2.1术前准备：根据病情给予负荷量的双抗和他汀。开通静脉通路。
1.2.2 穿刺右侧桡动脉成功后，给予肝素2000-3000u。直接以JL 3.5（Terumo公司）指引导管行冠状动脉造影，根据发病时心电图预估罪犯血管，先行非罪犯血管一侧的造影，随后行罪犯血管侧的造影,根据造影结果随后行PCI。有时JL3.5指引导管不容易进入右冠，可以将超滑导丝或者J型导丝硬头放到JL3.5指引导管头端接近拐弯的地方对导管进行支撑和塑形（一定不能将硬头露出指引导管头端，避免损伤主动脉），通常可以将JL3.5送入右冠。如导管不能顺利到位，及时更换导管。进行介入治疗过程中，如果球囊及支架无法到位，可以采用双导丝技术或者利用Guidezilla导管支撑完成手术。术中按体重追加肝素到总量 100 IU/kg,每隔1 h追加肝素1000 IU。术后2-4小时拔出桡动脉鞘,以桡动脉压迫器压迫止血。
2结果：基本资料：共有35例患者首选了6F JL3.5指引导管作为首选导管。其中男 22例，女 13例 ，平均年龄57±12.3岁。其中，前壁、侧壁心梗18例，下壁心梗17例。罪犯血管前降支16例，回旋支7例，右冠12例。
其中有1例急性下壁心肌梗死患者因开口异常，JL3.5指引导管不能到位，完成左冠造影后，更换为6F JR4.0进入右冠完成后续的介入治疗。1例前壁心梗患者JL3.5指引导管完成右冠造影后，不能进入左冠开口，更换为6F EBU3.0完成后续的介入治疗，剩下的33例患者JL3.5指引导管均顺利完成左右冠造影及随后的介入治疗（图一），成功率94.3%。
有1例右冠开口极低合并严重迂曲的急性下壁心肌梗死患者，在Guidezilla导管支撑下完成支架植入及后扩张，这种血管开口及严重迂曲，右冠相关导管反而不容易到位，JL3.5指引导管是个不错的选择（图二所示）。
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图一 罪犯血管为右冠患者应用JL3.5指引导管治疗前及治疗后
图二1例严重迂曲的右冠病变选用JL3.5指引导管，治疗前，Guidezilla支撑下支架到位，治疗后图像
3讨论
STEMI在我国发病越来越多，患者发病越来越年轻，一旦明确诊断尽快行再灌注治疗是目前各大指南推荐的首选治疗方法。目前国内外多数研究均证实经桡动脉途径行冠状动脉造影及介入治疗与经股动脉途径一样安全有效，同时明显减少了经股动脉途径出血相关并发症[2,3]。研究也证实STEMI患者经桡动脉途径行直接PCI较股动脉途径同样安全可行并且减少了出血相关并发症[4]。
桡动脉内径要比股动脉小，反复进出导管容易痉挛，为了避免反复进出导管引起桡动脉痉挛，近年国内外有报道用单根指引导管经桡动脉行急诊冠状动脉造影和PCI，虽然所用导管不同，但是与股动脉急诊PCI相比同样安全有效[5,6,7]。
国内有研究表明经桡动脉应用单根MAC指引导管行急诊冠状动脉造影和PCI治疗与传统方法相比，不仅能够减少导管使用数量，还能明显降低操作时间、透视时间和D-B时间，是可行和有效的[8]。
JL 3．5指引导管用于行左冠状动脉造影及介入治疗是肯定可行的，是否可以用来做右冠造影及介入治疗呢？有研究表明JL 3．5指引导管经桡动脉行右冠状动脉PCI也是安全有效的。对于右冠状动脉开口向上或者病变位于远端或后降支(PDA)、后侧支(PLV)的患者，JL 3．5尤其适合[9]。临床上许多医师也会选择JL3.5指引导管来做右冠的介入治疗。
目前公认的是STEMI患者从发病到接受再灌注治疗时间越短，获益越大。如何缩短D-B时间，是急诊PCI的首要问题。目前桡动脉造影多选用5F左右共用造影导管。常规经桡动脉急诊PCI需要先用5F左右共用造影导管完成冠状动脉造影后撤出造影导管，再根据结果选择合适的指引导管。而指引导管较造影导管粗，术中经桡动脉送入指引导管时出现桡动脉痉挛并不少见。桡动脉发生痉挛后，有一些给予硝酸甘油后痉挛可缓解。有一些给予硝酸甘油效果不好的可以在双导丝支撑下通过，还有一些可以将造影导丝更换为冠脉导丝，借助冠脉球囊露出指引导管头端低压力打起通过痉挛的桡动脉。有时候不得不更换入路，更换为左侧桡动脉入路或者股动脉入路，这既增加了病人痛苦，又浪费了宝贵的时间，延长了D-B时间。直接采用JL3.5指引导管一方面不需要更换导管，减少了导管的反复进出，减少了桡动脉痉挛的发生率。另一方面，避免了更换指引导管再次进入冠状动脉的时间，缩短了D-B、手术及x线曝光时间，也减少了对比剂用量。急诊PCI一般是血栓病变，对支撑力要求不高，JL 3．5指引导管对于左冠状动脉病变一般能够胜任。即使有个别需要强支撑病变，也能够通过深插解决。JL3.5指引导管进入右冠后，也可以通过深插增强支撑力，可以处理大多数病变，对于严重迂曲的病变，必要时可采用双导丝技术或者Guidezilla导管辅助完成手术。国内史东也报道过以单根JL 3．5指引导管经桡动脉行急诊冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗安全可行[10]。而我们的临床实践也证实了JL 3．5指引导管单根导管行直接PCI安全有效。
综上所述，STEMI患者直接PCI中首选单根JL 3．5指引导管经桡动脉行冠状动脉造影和PCI安全有效，绝大多数情况下可以顺利完成手术。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.
[2]尤威，叶飞，陈绍良，等.经不同途径介入治疗高龄冠心病患者的短期和长期效果[J].《中华心血管病杂志》,2013,41（9):736-739.
[3]吕安林,苑媛,陈丹,等.JL指引导管用于右冠状动脉慢性闭塞