摘要：通过临床医案解析小儿急性咽喉肿痛的病因、病机及中医辨证分型与治疗方药，以急性扁桃体炎为例，治则以清热解毒，凉血利咽，消肿散结为主，兼顾健脾益气，增强体质，标本兼治，疗效显著。
关键词：小儿急性咽喉肿痛；急性扁桃体炎；病毒性咽峡炎；急性咽喉炎；清热解毒；利咽消肿；健脾益气。
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一．临床医案举例：
XX,男，6岁，于2009年9月25日初诊。
咽痛，发热5天。
5天前，患儿突然精神不振，怕冷，咽喉疼痛，测其体温38.1°C,随后口服欧意、泰诺林等药物2天，体温不降反升，不欲饮食。在XX诊所输液3天，效果不明显，于是来国医馆中医治疗。
现在患儿咽痛，发热38.9°C，怕冷，干咳少痰，口渴，尿赤，大便干，淋巴结肿大如花生米大小，压痛（++），扁桃体Ⅲ°肿大，红肿充血，咽喉壁伴有滤泡、脓点，舌红，苔黄厚，脉滑数。
中医诊断： 小儿急性咽喉肿痛 辩证类型：实热型
西医诊断：急性扁桃体炎
治则：清热解毒 凉血利咽 消肿散结
处方：
金银花10克 连翘6克 黄芩6克 板蓝根6克 荆芥6克 生地6克
玄参6克 麦冬6克 浙贝6克 瓜蒌6克 僵蚕6克 牛蒡子6克
薄荷6克 生石膏15克 知母6克 甘草2克
水煎服 日一剂 3剂
复诊：于9月28日复诊，咽喉疼痛减轻，体温37.8°C，干咳少痰，口渴，尿黄，大便通，淋巴节肿大减小，压痛（+），扁桃体Ⅰ°，咽后壁脓点消失，舌红苔黄，脉细数。
处方：
金银花10克 连翘6克 黄芩6克 射干6克 天花粉6克 荆芥6克 生地6克 玄参6克 麦冬6克 浙贝6克 陈皮6克 僵蚕6克 牛蒡子6克 薄荷6克 甘草2克
水煎服 日一剂 6副
注：随访一年，扁桃体Ⅰ°肥大，不红肿，未再急性发作。
二．讨论：
亦称乳蛾、喉痹等，以咽喉肿痛，发热，扁桃体肿大伴脓点或假膜生成，咽喉壁滤泡丛生为特征。甚者声音嘶哑，喉中痰鸣，犬吠样咳嗽，吸气样呼吸困难，容易窒息或死亡，属急重症。
中医认为主要由于风热侵袭，或肺胃郁热，或虚火上炎等邪毒上犯咽喉，脉络痹阻，热盛肉腐，聚毒为病。正常人的口腔及扁桃体隐窝内存在某些病原体而不致病，当某些因素使全身或局部的抵抗力降低时，病原体则“乘虚而入”侵入体内致病；或者由于原有细菌大量繁殖也可致病。
而受凉、潮湿、疲劳过度、甚至吸入有毒气体如一氧化碳（CO）等均可为重要诱因。小儿长期营养不良、佝偻病、消化不良、缺乏锻炼，以及过敏体质的小儿，因身体防御能力差，也容易发生急性扁桃体炎，出现急性咽喉肿痛。
本病相当于西医所说急性扁桃体炎，还包括急性咽炎，急性喉炎，病毒性咽峡炎，急性会厌炎，慢性咽炎急性期，上呼吸道感染等病范畴。
西医学认为乙型链球菌是小儿急性扁桃体炎的主要致病菌，非溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、流感杆菌及腺病毒等也可诱发本病，临床上细菌和病毒混合感染者比较多见。近年来，还有报道厌氧菌感染的病例。
一般来说，小于2岁的婴幼儿很少发生扁桃体炎，因为2岁以下的小儿的扁桃体位置比较隐蔽，并且还没有发育成熟，对外界的病原微生物反应不强烈。随着扁桃体这一免疫器官的发育成熟，两岁以后开始发炎了，4—6岁为扁桃体炎高发期。
三、临床表现
小儿急性咽喉肿痛，其全身症状明显，高烧不退，可达39～40℃，同时伴有寒战，全身乏力，头痛及全身痛，食欲不振，恶心和呕吐。局部表现主要是以咽喉肿痛。
检查咽部时可发现扁桃体肿大，或伴脓点或假膜生成，咽喉壁滤泡丛生为特征。双侧三度肿大会导致小儿呼吸困难，甚至危及生命。
小儿咽喉肿痛在临床上分为急性和慢性两种，可以诱发多种并发症。局部的并发症有急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎、咽炎、颈淋巴结炎、扁桃体周围脓肿等。全身并发症有风湿病、急性肾小球肾炎、败血症、关节炎、皮肤疾患（如银屑病）、心肌炎、支气管哮喘等。
四．临床类型及治疗：
1.风热型：咽喉红肿疼痛，发热恶寒，头痛，咳嗽，舌红，苔薄黄，脉浮数。治以疏散风热，解毒利咽；方用银翘散加味；药物有金银花、连翘、荆芥、薄荷、芦根、桔梗、牛蒡子、淡豆豉、甘草等。
2.实热型：咽喉肿痛，高热不退，口渴引饮，口臭，口舌生疮，小便黄赤，大便秘结，舌红，苔黄厚，脉滑数。治以清热解毒，消肿散结；方用玉壶汤加减治疗；药物有金银花、连翘、黄芩、板蓝根、生地、玄参、麦冬、瓜蒌、僵蚕、牛子、甘草等。
3.虚火上炎型：咽部隐痛，反复发作，潮热颧红，口渴不欲饮水，乏力，头晕，食差，舌淡红，苔少，脉细数。治以滋阴清热，凉血消肿；方用增液汤合沙参麦门冬汤加减；药物有生地、元参、沙参、麦冬、天花粉、栀子、玉竹、石斛、僵蚕、甘草等。
五、西医治疗原则
西医对于扁桃体炎的治疗，主要是抗生素的治疗，同时服用大量维生素C等;如果扁桃体炎反复发作，为了避免引起严重的并发症，建议在局部炎症控制之后，将其切除。
（一）药物治疗
传统药物治疗急性扁桃体炎的方式一般是采用抗菌消炎药治疗，这种局部治疗方式的缺点在于只消炎，而不能清除扁桃体陷窝内的细菌，一旦身体抵抗力降低极易反复发作，日久则形成慢性病灶。
（二）手术治疗
如果扁桃体炎非常严重且经常发作，或是妨碍到吞咽、听力或呼吸，建议外科行扁桃体切除术。具体手术情况家长可以咨询外科医生。
附：小儿扁桃体手术适应症和禁忌症
1、适应症：
（1）、化脓性扁桃体炎反复发作，或患扁桃体周围脓肿，炎症波及邻近器官，伴有中耳炎及颈淋巴结炎，扁桃体上常见酪状分泌物，患儿口臭不适。
（2）、扁桃体重度肥大，妨碍呼吸、吞咽或发音，打鼾、睡眠不安。
（3）、慢性扁桃体炎引起风湿热、肾炎等并发症。
（4）、慢性扁桃体炎引起长期低热、食欲减退、影响生长发育。
2、禁忌证
（一）、全身性疾病：
1、患有造血系统疾病及凝血机制障碍时，如白血病、血友病，切除扁桃体常可引起术后大出血，慎重手术。
2、急性肾炎、心肌炎、风湿病的急性期，病情不稳定时不宜手术，否则会引起病情的反复。
3、正在使用激素或阿司匹林治疗或停药不足1个月，不适合手术。
4、患有急性传染病如脊髓灰质炎、流感等，或高血压，糖尿病，肺结核，肝、肾功不全及营养不良时不适合手术。
5、少女月经期间不宜手术。
6、患儿曾施行其它手术的恢复期，不宜手术。
（二）、局部疾病：
1、当扁桃体、咽部患有其它急性炎症时，不适合进行扁桃体切除术，否则会引起炎症的扩散、术后的继发感染或出血。
2、患有干燥性萎缩性咽炎时，施行扁桃体切除术后，可加重咽干及咽部不适。
3、软腭短、腭隐性裂或腭裂等先天性畸形患儿，实施扁桃体手术会影响软腭功能和发音，故手术要慎重。
4、颈部血管异常即先天发育异常时，扁桃体有异常的血管搏动时，不适合实施扁桃体手术，因为手术可能损伤大血管而继发大出血。
六．康复预防
1.适当运动，增强体质，提高免疫力和抗病能力。
2.平时多饮水，少食肉食、辛辣、腥燥及生冷食物，减少局部刺激。
3. 轻微症状者，可服用金银花，板蓝根等解毒利咽之品预防保健。
4.对于3--6岁的儿童，小儿推拿辅助治疗，如清肝经，清肺经，清大肠，清天河水，退六腑，运内八卦等；可配合三棱针点刺少商或商阳穴。
参考文献：
1、《中医耳鼻咽喉科学》熊大经，严道南主编，上海科学技术出版社，P151-154。
2、《兼览斋中医文集》乔季等主编，黄河出版社，P209-211。
3、《耳鼻咽喉学科》黄选兆主编，人民卫生出版社，P87-90。
4、《儿科学》王慕逖主编，人民卫生出版社，P274-276。
作者简介：
梁汝文，男，基层全科医生，中医师，中西医专业，师承于山东省名中医药专家—乔鸿儒先生，深得真谛。研究方向：妇儿科常见病及疼痛类疾病。