摘要：肝门部胆管癌(HCCA)是胆道系统较常见的恶性肿瘤，其发病病理结构复杂，病变早期临床表现不典型，辅助检查缺乏特异性，易被忽略，而且大多数患者确诊时早已发展成中、晚期,导致患者错过了最佳治疗时期。临床上目前治疗HCCA的方法较多，但是意见并不统一，而外科手术切除肿瘤仍是治疗HCCA最有效且根治的手段。而相对患者的病情，有手术治疗和非手术治疗等方案，目前术前减黄、肝移植等成为一个很大热点，但缺乏一级证据，尚无统一口径，以下文章就围绕目前HCCA的外科治疗最新动态做一综述。
关键词：肝门部胆管癌;外科治疗;文献综述
1.概念及分型
胆管癌是起源于胆道上皮的恶性肿瘤，按发生部位可分为肝内胆管癌和肝外胆管癌，后者又可分为肝门部胆管癌和胆总管癌，其发病机制尚不清楚，病理类型结构复杂，大多数胆管癌为腺癌，分化较好，少数为未分化癌、乳头状癌或鳞癌。。1975 年Bismuth 和 Corlette[2] 提出HCCA可按照胆管内的浸润程度进行分型。I型:肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部。II型:肿瘤侵犯汇合部，未侵犯左肝管或右肝管。IIIa 型:已侵犯右肝管。IIIb 型:已侵犯左肝管。IV型:同时侵犯左右肝管。有文献报道过术后5年总体生存率仍然低于50%，复发率可达50%-70%[3]。笔者围绕HCCA目前的外科治疗进展进行综述。
2.术前减黄
HCCA患者临床表现不明显，临床上以黄疸为主。由于黄疸可抑制肝细胞再生，导致肝功能受损，增加围手术期风险及术后并发症。故术前胆道引流是改善肝功能的一项不错的治疗。临床上经常采用经皮经肝胆管造影引流术(PTCD)或者经内镜鼻胆管引流术(ENBD)这两种方法，有研究报道[4]ENBD对HCCA患者的应用效果良好，能够安全、有效控制黄疸症状。一项meta研究[5]提示PTCD对HCCA患者的应用效果也较好。此次研究还发现PTCD组在根治性手术后更容易发生腹腔感染。也有些报道[6]选择ENBD，因为PTCD可能形成腹腔的感染及癌细胞的种植转移，所以临床可能应优先选择ENBD方案。但笔者认为两者选择之间各有利弊，根据患者耐受以及综合情况可选择相应的方式来储存患者肝功能来取。
3.手术方式
临床上对HCCA还是以手术治疗为主。通过手术治疗能延缓病情发展，提高患者的5年存活率[7]。局部切除术只切除肿瘤组织，应用较广泛。扩大根治术是根据患者的肿瘤细胞侵犯范围可有联合肝叶切除，联合肝尾叶切除，联合血管切除等。肝移植可以说是根治HCCA的治疗方案，但需要进一步的研究。有研究表明[8]对于I型和II型肿瘤，局部的联合切除肝5段4b段是常用选择,可以保证手术切缘的阴性。有过研究未进行肝尾状叶切除的患者5年生存率为5%，进行肝尾状叶切除的患者5年生存率高达40%[9]。国内的研究[10]表明对于III，IV型HCCA患者，目前临床多主张常规联合肝尾状叶的半肝或扩大半肝切除术，可以提高III，IV型的根治性切除率。通过研究发现，肝外胆管切除联合肝叶切除现已逐渐被临床接受成为肝门部胆管癌的标准手术方式[11]。III型和IV型HCCA患者来说联合半肝切除或半肝扩大术是必要的，联合血管切除：肝门部胆管癌易侵犯肝动脉以及门静脉，所以联合血管切除重建的扩大根治手术是达到R0切除的关键。汪向飞[12]等研究者发现，HCCA患者采用根治性手术治疗的同时联合肝叶及肝血管切除重建治疗手术较为复杂，手术时间长，术后并发症率高，但是在延长患者生存时间、改善预后等方面上有较好的作用。故笔者认为应根据肿瘤细胞的侵犯程度以及患者的需求选择相应的局部切除联合血管切除重建来增加生存率。肝移植：目前肝移植治疗可以说是实现R0切除，做到根治切除，但是肝移植的早期经验是令人不满意的，由于他们没有增加任何辅助治疗，所以总体生存率很低，复发率高[13]。可想而知术前术后的辅助治疗会是热点。新辅助治疗在肝移植组中常见，切除组中少见。此外，肝移植后住院时间短于切除组后。但两种治疗方法在术后死亡率方面没有发现差异。与切除组相比，肝移植后总生存期有延长的趋势。这在术后第一年并不明显，但在术后第三年，肝移植优于切除术的优势变得明显[14]。这项研究对于不能做切除的患者带来了福音，笔者认为肝移植前新辅助化疗将会是这一项的突破口，需要大量的前瞻性研究来证实。
4.结语
总之外科治疗仍是根治肝门部胆管癌唯一手段，肝门部胆管癌的手术治疗目前仍有较大的争议，但目的是增加患者的生活质量和生存率。回顾HCCA的外科治疗进展，从术前减黄、局部切除、扩大根治、血管切除重建，到肝移植以及改良的术式等等，术式很多，得到的进展也很多。那将来，如肿瘤的切除结合术前术后的辅助治疗，HCCA患者的生命质量将会提高。
借鉴着以上治疗进展，肝部分切除上仍有争议，需要根据患者情况而定，对于不可切除的患者来说肝移植是他们得到治疗的唯一机会。目前新辅助治疗的进展也给了肝移植一个突破口，但仍需要进一步研究来证实。如今肝门部胆管癌的患病率的日益增长，以上术式及肝移植提供了新的发展思路。
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基金项目名称：应用基因芯片技术研究波形蛋白在肝门部胆管癌中作用
项目编号：2019MS08081