摘要：腓总神经其走形与膝关节关系密切，由于腓总神经又有多个分支，造成腓总神经容易卡压，症状不典型者感觉障碍较轻，容易漏诊，查体中大都有腓骨紊乱，在临床治疗中通过松动胫腓上下联合解决腓总神经受压，同时在“骨正筋柔”的指导下，筋骨并重，通过手法调整，可恢复神经通路，解除神经卡压。现将近期诊治过的该疾病进行报道并附文献复习，为该疾病的诊断治疗提供参考。
关键词：腓总神经；腓骨；腓总神经分支；关节松动术；姿势性损伤
1临床资料：
例1男,28岁，IT工作者，2019年11月12日因左足前外侧疼痛不适，跑步后加重2年就诊，过去无外伤或膜痛史。体检:左踝和背屈肌力4级,主动或被动牵拉左小腿外侧呈放射痛到小腿远端，下肢无肌萎缩,轴移实验（-），麦氏征（-），Tinel征未引出，胫腓上联合压痛，腓骨长肌触及紧张肌束，腓骨头后移明显，松解紧张的筋膜，松动腓骨，患者自述症状完全消失，行走跑跳均恢复正常。
例2男，45岁，患者自述开车时感到右足外侧皮肤剌痛1年，休息后缓解。曾行针灸推拿治疗无效，查体：左踝背屈肌力2级，胫骨前肌、腓骨长短肌肌肉萎缩，右足背动脉搏动存在。右小腿前侧皮肤营养不良，直腿抬高试验（-），无坐骨神经痛的体征。轴移实验（-）腓骨后缘触及一腱鞘囊肿，腓骨颈部肌纤维高张力，右腓肠肌外侧头压痛明显。自述因信奉道教，长年打坐修行盘腿屈膝，诊断：右侧腓总神经卡压。行关节松动术加功能训练，症状消失，回访未复发。
例3女，56岁，因右踝外侧疼痛不适一年就诊，走路跑跳后加重。查体：踝关节前抽屉试验（+），自述一年前崴脚，考虑踝关节滑膜挤压，行踝关节关节囊松解，效果不佳，第二次在腓骨长短肌交界处找到高张力点，并且向外踝放射，患者自述和平时痛感一致，松动腓骨头，余下症状消失。
2文献复习及讨论
2.1.神经走形及主要分支
腓总神经属坐骨神经分支, 在臀部位于坐骨神经外侧。在膝部腓总神经则穿越腓肠肌外侧头肌腱的后面, 此处大多与腓肠肌外侧头籽骨毗邻, 位置相对表浅, 若有外来压力, 则与腓肠肌外侧头籽骨共同作用, 损伤腓总神经;其继续下行则进入股二头肌腱和腓肠肌腱腱性部分外侧缘之间的凹陷中, 并在此处与膝关节纤维性关节囊相贴, 相对固定, 前后正好投影于股骨外髁和胫骨外侧髁后侧向后之突起处, 对外来压力非常敏感。腓总神经继续下行即沿腓骨头后面向外前绕过腓骨颈, 与腓骨颈之骨膜紧密贴连, 再通过狭窄的肌腓骨上管进入小腿, 最后分为腓浅神经、腓深神经、关节支和皮支[1]。由于腓总神经的走形特殊，容易受到卡压。
2.1.1腓肠神经
腓总神经在腓骨小头附近发出腓肠外侧皮神经与腓肠内侧皮神经吻合成腓肠神经，支配小腿外侧面的皮肤，足背和小趾，在腓肠外侧皮神经在腓总神经进入腓管前就已经分出。在外踝及跟骨间容易受到卡压，另外在外踝后缘上3cm处腓肠神经易受反复牵拉造成损伤，表现为外踝部、足背和小趾外侧皮肤感觉减退。
2.1.2腓深神经
穿行于胫骨前肌和长伸肌之间，支配小腿伸肌和第一二趾背皮肤，受损多表现为一二趾间疼痛，常被当作第二跖骨头疲劳骨折。卡压点常见于伸肌支持带，多因踝部扭伤、跑跳训练后足背水肿、鞋袜压迫造成压迫。
2.1.3腓浅神经
在腓骨长短肌肉与趾长伸肌之间在小腿中、下1/3交界处穿筋膜至皮下，支配小腿外侧面至足背除第一二趾噗间和小趾外侧皮肤感觉。
2.1.4在腓管上方分出膝关节支
支配膝关节韧带和胫腓关节，61.4%的膝返神经来源于腓总神经,35.7%来自腓深神经,2.9%来自腓浅神经[2].临床中膝关节外侧的不适排除膝关节结构的问题，有可能来自膝关节分支的卡压。 向前突出的骨组织也可挤压膝关节支, 使病人产生膝关节外侧不适感[3]。
2.2损伤解剖生理分析
2.1腘窝外侧沟特殊结构
腘窝外侧沟的内缘为股二头肌肌腱，后缘是腓肠肌外侧头，外侧缘是髂胫束移行部。腓总神经行走于这三者围成的致密的沟内。当膝关节长期过度屈曲及其他不正当受力使股二头肌、髂胫束和腓肠肌张力过高，可对腓总神经挤压而产生麻痹。另外在膝部的籽骨中除髌骨外尚有一小豆骨附着于腓肠肌肌腱及膝关节后侧韧带,小豆骨的出现率约为10%～ 30%,[1]腓肠肌外籽骨压迫可使患膝呈渐进性膝后疼痛加重并向小腿放散,患肢酸沉疼无力、跛行、行走困难,以上楼爬坡时为重。患膝检查:无红肿,膝后压痛以腓肠肌外侧头为中心并向小腿中部放散,患肢皮肤感觉及皮温正常[4].
2.2腓管
腓总神经从坐骨神经发出后，紧贴腘窝外侧沟进入腓管（主要为腓骨长肌起始部纤维与股骨颈部所形成的骨纤维隧道）腓总神经在腓骨头颈交界部的后外侧穿行，开始与腓骨骨膜相贴,并发出分支，Kopell等[5]将此称为腓骨长肌纤维拱, 长度约为1.0cm, 因而可看作是相对致密狭长的隧道, 腓总神经就是通过腓管进入小腿并在该处分为腓浅神经和腓深神经，腓骨长肌紧张，腓骨上段骨赘均可使腓管相对容积减小，压迫腓总神经。当足弓全力内翻时,排骨长肌则绷紧,排总神经即被纤维弓卡压闭[6]。有文献报道足内翻扭伤致腓总神经受牵拉暴力而损伤[7]，出现小腿肌肉麻痹。
2.3腓骨是易卡压区域
腓骨是大腿肌肉和小腿肌肉韧带附着区。而腓总神经走形于这些肌肉是组成的通道，并且穿肌肉筋膜至皮下，肌群的不平衡或炎症充血可腓总神经和分支收到机械压迫或化学刺激。检查可见腓骨的紊乱和相应肌群中存在激惹点，在神经出口按压可有放射痛，腓总神经紧贴腓骨颈穿行，且腓总神经在外侧沟起始部的横径与其在腓骨颈部将进入腓管时的横径相比明显要小。前者为4.4± 0.8(2.9～ 6.4)mm,而后者为6.1±0.7(4.6～ 8.6)mm[2]。且腓骨颈位置表浅，腓骨头、颈处受到应力如踝关节扭伤、翘二郎腿、易使腓总神经及其分支卡压[8]。
3总结
腓总神经在膝关节上下区域行走时位置表浅, 且与周围组织相对固定, 加之神经周围又有坚硬的骨性组织等原因, 故更易受到伤害。腓总神经与腓骨骨膜紧贴是卡压发生的解剖学基础。
腓总神经卡压综合症有内在性和外在性二种致病因素[9]。内在性如姿势不当，长期屈膝劳作、长期翘二郎腿或由于膝踝过度屈伸如长时间行走、登山、上楼，导致腓骨长肌等与神经挤压。外在性因素如强力踝关节内翻扭伤、局部占位性病变（腓骨上端肿瘤、外侧半月板囊肿）、医源性损伤如石膏小夹板使用不当[10]。查体腓骨颈压痛（+），Tinel症（+），早期体征不明显，仅有小腿外侧酸胀麻木感, 行走、疲劳及受凉后明显, 逐渐出现小腿乏力, 小腿外侧及足背皮肤感觉减退, 踝关节背伸及足外翻无力临床容易当成膝、踝、腰椎间盘突出等造成误诊。
参考文献
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