我国作为全球上胃癌高发地区之一,每年大约有16万人死于胃癌,在所有恶性肿瘤死亡病例中占比高达23%,居于首位[1] 。胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、治疗措施及护理等有关。近年来随着微创技术的发展,目前县级医院也已从开腹胃癌根治术逐步向腹腔镜胃癌根治术过度,腹腔镜胃癌根治术是当前迅速发展及广泛应用的一种微创术式,这种术式可以有效减少并发症的发生, 手术时间短,患者恢复快,治疗效果较好[2]。为了使广大护理人员对腹腔镜胃癌根治术有更多、更深入的了解,并运用快速康复理念及配合优质护理的措施,最大程度上减少术后并发症的发生[3]。从而进一步提高胃癌患者的治疗效果和生存质量,现对腹腔镜胃癌根治术的护理进行综述如下。
一、术前护理
1.术前心理护理 护理人员需要做好患者心理状态的有效评估,根据患者不同的性格特点,选择合适有效的沟通方式。告知患者及家属腹腔镜胃癌根治术的配合要点、麻醉及手术方法等内容,最大程度上缓解患者的心理负担,提高患者的配合度与依从性[4]。良好的术前心理护理,能够减少患者恐惧、失眠、担心等不良情绪产生,稳定患者围手术期的血压及心率,有利于患者积极配合治疗,加快术后康复,缩短住院时间[5]。目前,三级甲等医院对患者术前的心理护理落实比较到位,但对县级医院而言,笔者认为心理护理是护理工作中的短板,还需有待加强,值得引起护理管理者的重视和深思。
2.皮肤准备 术前1天做好皮肤准备。脐部清洁是皮肤准备工作的重点。因脐部是手术第一戳孔,常作为腹腔镜胃癌根治术观察孔进路,如果术前清洁不彻底,术中皮肤细菌可随切开、穿刺进入组织,引起感染[6]。因此,术前要求彻底清洁脐孔内污垢,动作轻柔,保证脐孔皮肤不破损。脐部清洁法有松节油和肥皂液除污垢法,两者对手术野皮肤的无菌准备及切口愈合的影响并无差异,但后者易取得且无刺激性[7],笔者比较认同肥皂液脐部除污垢法。除了做好脐部的清洁外,同时也要做好腹部的皮肤清洁、干净,为减少术后的感染打下基础。
3.胃肠道准备 胃肠道准备包括胃及肠道的准备。有研究报道[8],术前适度胃肠道准备有利于患者术后快速康复。术前30~60 min 留置胃管并接负压引流器,减少胃腔内气体、液体,保持胃腔空虚,有利于术中手术视野暴露及手术操作。另外,由于存在可能的胃肠道重建,所以必须做好术前的肠道准备。肠道准备通常多采用术前行生理盐水或肥皂水灌肠,也可以选择口服洗肠的方式。曾燕华等[9]采用术前晚予50%硫酸镁溶液120 ml经口清洁肠道替代传统灌肠法,患者不适感减少,护理工作量减少。目前口服复方聚乙二醇电解质散肠道准备法被较多的采用[6]。在胃肠道准备期间,护士应密切观察患者出现的不良反应,及时给予耐心细致的指导和适当的处理,尽最大努力减少患者的不适。
二、术后护理
1.体位护理与病情观察 患者术后安全返回病房,全麻术后6h前,应帮助患者取去枕平卧位,头偏向一侧。6h后患者神志清醒,每隔2h翻身1 次,病情稳定后予头高脚低位,床头抬高30~40o角,减轻腹部压力,保持腹肌松弛,减轻伤口疼痛,利于引流和呼吸[10]。病情观察:术后密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的变化。同时要观察患者切口疼痛的程度及引流管是否固定通畅等。发现异常,立即报告医生并及时处理。
2.管道护理 护士必须明确引流管数目、名称,管道标识要清楚,长度适宜,保持各种管道的固定通畅,避免患者不慎致管道压迫、折叠及移位或变换体位时脱出。保持引流管与切口接触部位的清洁,严格无菌操作,以防切口感染。如腹腔引流管有鲜红血液流出,为腹腔内出血和吻合口瘘的征象,应立即报告医生,及时处理[11]。引流袋位置应低于腹壁穿出引流管的位置,防止引流物逆流而造成腹腔感染。腹腔引流管每2 h 用手挤压一次,防止堵塞造成引流不畅等。各班护士要定时记录引流液的量和性状,同时向患者和家属解释各种管道的重要性及必要性。
3.饮食护理 术后留置胃管期间常规给予禁食、补液、胃肠外营养支持。当术后胃肠减压量减少,肠蠕动恢复,肛门排气后,可拔除胃管,并根据医嘱指导饮食[12]。进食应由流质、半流质、软食逐步过渡到正常饮食,早期忌刺激性辛辣食物,禁食奶类、豆类等易产气流质食物,防止胃胀气[13]。饮食应遵循个体化原则进行,给予营养丰富、易消化的饮食,少量多餐。术后早期肠内营养支持治疗明显促进了胃肠功能恢复,缩短住院时间,降低医疗费用及术后并发症的发生率[14]。对胃癌患者应用“患者参与式饮食干预”方法,可以帮助患者建立积极的自我饮食管理行为,降低患者饮食相关症状发生率,改善患者营养状况[15]。笔者认为饮食护理的主要目的是帮助患者改善营养,促进机体的康复及愈合,减少并发症及不良反应,保持良好的体力及功能状态。
4.术后并发症的观察与护理
4.1 术后出血 术后出血包括腹腔内出血、吻合口出血等,多于术后12~48h内发生。当血管搏动或患者活动使血管夹脱落、术后血压高于血管超声刀凝闭承受范围可致术后腹腔出血。另外,胃肠吻合口缝合/钉合不严密可致吻合口出血,表现为胃管引出鲜红色血性液、解黑便等[6]。针对术后出血的护理,护士于术后48h内加强巡视,并教会患者在床上或下地活动时注意防止用力过猛而增加腹内压。观察腹部切口敷料有无渗血、渗液和腹腔引流液的量及性状;观察患者有无腹胀、腹部压痛、反跳痛、移动性浊音;有无面色苍白、脉速、血压下降等休克症状。如果胃管、腹腔引流管引流液里出现鲜红色血性液,且在2h内>100 ml或者24 h 内>500 ml,同时伴有血流动力学改变者,应考虑术后出血,需立即建立静脉通道并报告医生,立即处理[16]。
4.2 胃肠吻合口瘘、十二指肠残端瘘 胃肠吻合口瘘、十二指肠残端瘘是腹腔镜胃癌根治术后最常见的并发症[17]。通常于术后4d~6d出现,为降低吻合口并发症的发生率,手术操作中应熟练掌握吻合器械性能、避免吻合过程中过度牵拉以及防止周围组织夹入。十二指肠残端瘘的常见原因为超声刀或电凝钩灼伤肠壁、残端缝合钉脱落、输入肠袢梗阻造成十二指肠肠腔压力过高等[6]。如患者突发右上腹疼痛、恶心、呕吐、发热,腹腔管引出胆汁样液或肠液。一经确诊为术后吻合口瘘,应立即给予胃肠减压、禁食、静脉高营养输注[18]。保持胃肠减压管有效减压,可以减轻吻合口张力,改善吻合口血供,预防吻合口瘘的发生[19] 。
4.3 胃术后倾倒综合征 胃术后储存功能减少、胃排空过速是早期倾倒综合征发病的基本原因。5%症状严重需治疗,70%~80%早期倾倒综合征者需要指导其少食多餐,进食后30分钟进流质,避免高糖食物。晚期倾倒综合征患者应及时补充糖分,迅速纠正低血糖血症,告知该类情况多数会在术后6~8个月缓解,经过一年以上治疗无改善者,应考虑外科手术干预。
4.4 功能性胃排空障碍又称为残胃蠕动无力 常见于术后早期,与多种因素有关,表现为进食后呕吐。可给予舒缓精神、禁食、胃肠减压等处理。进食应由流质向半流质逐步过渡,禁食奶类、豆类等易产气流质食物,防止胃胀气[13]。在护理过程中,根据医嘱应用胃肠动力药,兴奋消化道平滑肌,增强胃肠蠕动,缩短残胃排空时间;可协助患者经肛注开塞露或肥皂水灌肠以促进胃动力恢复,早期进行肠内营养支持能促进胃肠功能恢复,是治疗胃瘫的有效措施。另外术后患者早期活动对肠蠕动也有明显的促进作用。
4.5 切口及肺部感染 由于腹腔镜的切口小,术后发生感染的机会小于开腹手术[6]。气管插管和留置胃管是引起腹部手术后肺部感染的两大危险因素。术后予低流量持续吸氧,以提高氧分压,促进体内二氧化碳排出,保持呼吸道通畅。同时术后拔除气管导管后及早予雾化吸入,并进行有效深呼吸及咳嗽训练,予扣背排痰、鼓励患者早期下床活动等措施,可有效预防术后肺部感染的发生[18]。
4.6人工气腹并发症 腹腔镜胃癌根治术用CO2建立人工气腹,使膈肌上抬,暴露视野,术后易出现皮下气肿、背部酸痛、高碳酸血症等的并发症。故术者严格掌握气腹压力,尽量缩短手术时间,从而将CO2对机体的影响减至最小[20]。手术结束时应尽量排净CO2气体,术后观察患者有无皮下气肿、背部酸痛等,同时检测患者的呼吸、血氧、血气分析等指标,及时发现高碳酸血症。术后鼻塞法持续低流量吸氧(2~4 L /min)可预防高碳酸血症发生[21]。当患者麻醉清醒后,指导做胸式快速深呼吸,并协助翻身、拍背,以促进痰液排出,保持呼吸道通畅,提高氧分压,促进体内积聚的CO2排出,有利于预防或减少人工气腹并发症的发生。
4.7 下肢静脉血栓形成及肠梗阻 腹腔镜手术时腹内压增高,下腔静脉回流受阻,全麻导致周围静脉扩张,血流减慢,加之术后长时间卧床可造成肌肉强度降低、下肢静脉血栓形成等危险[22]。指导患者尽早活动,对于静脉淤滞可采用下肢加压疗法,穿弹力袜或用弹力绷带,对于血液高凝状态可采用低分子肝素钠等抗凝药物预防方法。如患者出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛、肠鸣音减弱或消失及肛门停止排气等症状,应警惕肠梗阻的发生。术后应早期运动,可预防下肢静脉血栓形成,还有助于增强胃肠道运动功能,能有效减轻腹胀[23]。
五、展望
腹腔镜胃癌根治术已被广泛用于临床实践中,临床医生需要进行专业的腹腔镜胃癌手术培训,建立腹腔镜胃癌手术操作规范,以实现手术的微创效果,减少外科医源性创伤,加快患者术后康复[24]。同时越来越多的新理念也应用于腹腔镜胃癌根治术的围手术期护理,如快速康复理论、集束化护理等。笔者希望广大护理人员(尤其是基层医院的年轻护士)不断加强学习新技术、新知识,转变护理理念、拓展护理的新思路、不断探讨腹腔镜下胃癌根治术围术期护理的特点,保障患者得到全面、全程、专业人性化护理服务,减轻患者痛苦,减少并发症发生,提高患者术后舒适度,促进患者早日康复,提高胃癌患者的治疗效果和生存质量,从而进一步提高患者及家属对医疗、护理的满意度。
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[周梅连,女,1980年8月出生,护理本科,主管护师,灵山县人民医院胃肠外科护士长
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