摘要：为控制医保基金不合理支出、控制医疗费用不合理增长，各地公立医院积极响应国务院办公厅2017年发出的关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见，并根据实际情况制定了各自的按病种付费改革政策。本研究以南充市公立医院的妇科医务工作者为调查对象，分析按病种付费政策在南充市公立医院妇科中的运行情况，并探讨目前存在的问题，旨在促进按病种收费政策的推进。
关键词：按病种付费；公立医院；妇科
医保支付是调节医疗资源配备、引导医疗服务合理分配的杠杆。我国的医保支付方式多年来一直采用的是按服务项目付费，具体内容是指医保经办机构代表参保患者向医疗机构支付费用的方式，属于后付制，根据医疗机构报送的病人接收的服务项目（如治疗、材料、检查、药品等），向医疗机构直接付费[1-2]。这一付费方式实际操作简便，适用范围广，但也导致了医院提供过度医疗服务，刺激医院引入高端药物及检查、治疗设备，造成了医疗资源的浪费与医疗费用的过度增长。
在新一轮医改中，各地积极探索医保支付方式改革，用以保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出、控制医疗费用不合理的过快增长、规范医疗行为。按病种付费是目前国际比较流行的一种医保支付方式，医保机构根据一定的数据将相对单纯的病种进行定额支付，超出部分费用由医疗机构自行承担[3]。2017年国务院办公厅、国家卫生卫计委发出《关于推进按病种收费工作的通知》，四川省
基金项目：南充市哲学社会科学研究规划项目（NC2019B019）
发改委积极响应，向省各公立医院发出了《关于推进省管公立医院按病种收付费改革的通知》，本研究基于南充市公立医院妇科在岗医护人员视角，调查其对按病种付费制度的了解程度、执行现状、评价建议，分析按病种付费制度在南充市公立医院妇科中的现状，为改进按病种付费制度提出建议。
一 南充市公立医院妇科按病种付费政策
2017年12月南充市发改委根据国家卫计委、四川省卫计委等相关文件的精神下，向南充市公立医院发出了《关于推进南充市公立医院按病种收费改革的通知》，通知具体限定了按病种收费的102个病种，要求主诊断、主操作符合按病种收费的病例纳入按病种收费范围，实行最高限价管理，制定了具体的退出机制，并保障患者的选择权和知情权，患者可自行选择按项目付费方式和按病种付费方式。通知中纳入了卵巢良性肿瘤、输卵管妊娠、子宫平滑肌瘤这三种妇科常见单纯疾病进入按病种收费的范围，限定了这三种疾病的9中主要手术方式在三甲、三乙、二甲、二乙医院的付费标准。按照“有约束、有激励”的原则，在全市各级医疗机构中广泛宣传、积极推进按病种付费政策。
二 南充市公立医院妇科按病种收费运行情况
采取分层抽样的方式，在南充市38家公立医院中抽取8家医院，对在岗的120名妇科医务人员进行访谈。
访谈内容涉及被调查者对按病种付费政策的了解程度、执行情况、评价建议。结果显示，63%的一线医务工作者对妇科按病种付费的政策及病种内容基本了解，极少数有比较深入的了解，提示大多数一线医务工作者对按病种收费的具体内涵了解较少。89%的医务工作者表示会根据病种目录，向符合按病种付费结算要求的患者提供这一新型医保结算方式，并遵对主诊断、主操作将符合的患者按病种结算。同时也有92%的受访者认为目前的费用标准偏低，不利于调动医务工作者的积极性。
三 按病种收费政策在公立医院妇科运行中目前存在的问题
按病种付费作为控制医保支付费用过快增长、医疗资源不合理分配的重要举措，在实施之初被各单位寄与厚望，但实行两年多以来，推进效果缓慢[4-5]，综合此次访谈结果，分析可能原因有以下几点。第一、纳入的病种与术式单一，目录中涉及的妇科疾病包括卵巢良性肿瘤，输卵管妊娠，子宫肌瘤这三种常见病种，但手术方式均为经腹手术，如经腹卵巢肿瘤剥除、经腹输卵管切除、经腹子宫肌瘤剔除等，但大部分医院妇科手术经腹腔镜居多，使按病种收费覆盖面大大降低。第二、相关部门在制定按病种付费标准时，参照的是近三年住院费用和医疗保险基金报销支付水平，付费标准偏低，与实际费用偏差较大，科学性不足。第三、医务人员作为政策执行的主体，政策限制了医务人员的权限范围，需改变原有的工作习惯，增加了工作量，且缺少相应的激励机制，大大损伤了医务人员的积极性，限制了按病种收费的推行进程。
四 受访者对按病种收费政策的建议
按病种收费能对控制医保支付的不合理增长起到积极作用，但面对如今在推行过程中出现的诸多问题，受访者建议从以下几方面进行改进。第一、扩大病种范围，建立健全病种的准入和退出机制，提高实际操作性。第二、建立科学合理的付费标准，在综合各家医院医疗费用数据的前提下，聘请专业人员，为按病种付费的付费标准制定出合理的标准，缩小真实费用与限定费用之间的标准。第三、扩大宣传范围，加强对一线医务人员的培训，使医务人员深刻理解按病种付费的内涵。
总之，在新一轮医疗改革的浪潮中，医保支付方式的改变将对医改的成功推进产生重大影响。在全国范围内推行按病种付费将对合理分配医疗资源、控制医疗费用过快增长，缓解医患矛盾产生积极意义。
参考文献：
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