甘星
（ 中南大学湘雅医院；湖南长沙 410008）
摘要 目的 探讨采取集束化护理措施在改善接受经皮穿刺微球囊压迫术（PBC）的三叉神经痛（TN）患者围术期疼痛、睡眠及负性情绪中的效果。方法 选取2018年6月-2019年7月于我院住院并接受PBC的TN患者102例为研究对象。按照电脑产生的随机数字法将患者平均分配至实验组和对照组。对照组采用疼痛科常规围手术期护理措施，实验组采取集束化护理措施。比较两组患者干预前后疼痛、睡眠及负性情绪的改善情况。结果 干预后，实验组的疼痛评分为（2.34±0.33）分，低于对照组的（3.18±0.49）分；实验组睡眠状况评分为（1.04±1.53）分，低于对照组的（1.85±2.02）分；实验组SAS评分为（37.23±7.19）分，低于对照组的（40.84±7.58）分；实验组SDS评分为（38.21±5.28）分，低于对照组的（41.84±5.79）分，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 采取集束化护理措施可以有效降低接受PBC治疗的TN患者的疼痛水平，改善睡眠状况，降低其负性情绪水平。该方法科学且简单易行，值得临床推广应用。
关键词： 集束化护理；三叉神经痛；经皮穿刺微球囊压迫术；效果
The effects of cluster care on the improvement of pain, sleep and negative emotions in patients with trigeminal neuralgia after percutaneous microballoon compression
Objective To investigate the effect of cluster nursing in improving the pain, sleep and negative mood of trigeminal neuralgia patients undergoing percutaneous microballoon compression.
Methods 102 patients who diaognized with TN in our hospital and receiving PBC treatment from June 2018 to July 2019 were selected as the study object. Patients were divided equally between the intervention group and the control group according to the computer-generated random number method. Conventional perioperative nursing measures were used in the control group and cluster nursing measures were used in the intervention group. The improvement of pain, sleep and negative mood before and after intervention was compared between the two groups.
Results After intervention, the pain score of the intervention group was (2.34±0.33), lower than that of the control group (3.18±0.49). The score of the intervention group was (1.04±1.53), lower than that of the control group (1.85±2.02). The SAS score of the intervention group was (37.23±7.19), lower than that of the control group (40.84±7.58). The SDS score of the intervention group was (38.21±5.28), lower than that of the control group (41.84±5.79), and the differences were statistically significant (P<0.05).
Conclusion Cluster nursing can effectively reduce the pain level, reduce the negative emotion level and improve the sleep status of TN patients receiving PBC. The method is scientific and simple, worthy of clinical application.
Key words: Cluster care; Trigeminal neuralgia; Percutaneous microballoon compression; Effect
? 原发性三叉神经痛（?trigeminal neuralgia，TN）是一种临床常见的颅神经疾病，主要临床表现为?三叉神经分布区域内的反复发作的短暂性剧烈疼痛，呈电击样、刀割样和撕裂样剧痛，突发突止。每次疼痛持续数秒至数十秒，间歇期完全正常[1]。TN患者日常生活中洗脸、擦脸、吃食物甚至喝水都会引起剧烈疼痛，由于疼痛原因可造成患者情绪低落，影响患者睡眠质量，给患者的生活和工作带来不利影响[2, 3]。 经皮穿刺微球囊压迫术（percutaneous microballoon compression，PBC）是治疗?TN的常用手术方式之一，虽然该技术为无痛手术，操作简便且安全有效，但仍需要在全麻下进行，同时也可能导致发生面部麻木、咀嚼肌无力等并发症[4, 5]。因疾病负担、对全麻手术安全性担忧等，接受PBC治疗的患者情绪及睡眠状态可能会受到更加不利的影响，因此有必要采取一系列科学措施改善患者疼痛、睡眠及负性情绪状况。集束化护理是综合一系列有循证基础的护理措施，每个元素都经临床证实能改善患者的健康解决，而且共同实施比单独执行能取得更好的结果[6]。因此，本研究针对接受PBC的TN患者实施改善疼痛、缓解焦虑、抑郁情绪和改善睡眠状况的集束化管理，取得了较为良好的效果，现将结果报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2018年6月～2019年7月于我院住院并接受PBC的TN患者102例为研究对象。其中2018年6-12月入组的患者为对照组，2019年1-7月入组的患者为实验组，两组分别有51例患者。告知患者研究的目的、意义及方法，所有患者均签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会的许可。纳入标准：①经疼痛科医生明确诊断为TN[4]；②年龄在18～80周岁；③经主治及以上级别医生建议进行PBC治疗；④无精神、言语、沟通方面的障碍；⑤近期（3 个月）无重大生活事件（如亲人去世、失业、破产等）。排除标准：①合并有严重的躯体疾病（慢性心力衰竭、脑卒中、慢性肾衰等）；②长期药物依赖（如安眠药）和酒精依赖史；③其他明确原因引起的焦虑、抑郁患者。对照组：男性22例，女性29例，年龄49～79岁，平均年龄（67.5±17.7）岁，病程为2年～22年；实验组：男性20例，女性31例，年龄45～80岁，平均年龄在（66.2±20.5）岁，病程为1.5～23年。两组患者在年龄、性别等一般资料上比较差异无统计学意义（P>0.05），具体见表1。
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1.2 方法
1.2.1 对照组
按疼痛科常规围手术期护理措施，主要包括：向患者交代手术前后的注意事项；指导患者清淡饮食，术前一日禁食禁饮8h；指导患者遵照医嘱使用止痛药物，如卡马西平。术后护理：①全麻清醒后术后去枕平卧6h，头偏向一侧，6h后可适当抬高床头，术后第2天可指导下床活动；②术后6h内监测生命体征变化；③观察伤口有无渗血、渗液，若有应及时通知医生并更换敷料，观察术中穿刺管道有无皮下血肿；④保持导尿管通畅，妥善固定，观察尿液颜色、性状及量，一般术后一日即可拔除尿管；⑤饮食护理：术后6h禁食，术后第一天给予流质饮食，之后逐步过渡半流食、普食。进食高蛋白、高维生素、易消化食物，忌生冷、产气、刺激性食物；⑥观察术后并发症：面部穿刺点有无出血、肿胀及疼痛消失的时间、面部感觉、咀嚼、角膜反射、眼球运动情况。
1.2.2 实验组
实验组在对照组的基础上接受PBC集束化护理策略。首先组建集束化护理小组：组长由科室护士长担任，负责集束化护理策略的制定；2名具有10年以上专科工作经验、主管护师职称的护士担任副组长，负责开展科内集束化护理培训；2名具有10年以上专科工作经验的护士担任督察员，负责定期抽查护士集束化护理策略的实施情况；科室其他护士担任组员，负责集束化护理策略的具体实施；邀请3名神经外科、疼痛科医生作为指导。在制定集束化策略后即对科内全体护士进行统一培训，培训时长约2小时，培训完成后由组长和副组长抽查护士的掌握情况。本研究通过查阅相关文献和指南制定TN患者PBC围术期睡眠、情绪管理集束化护理初稿，在咨询专家意见后予以修改，最终正式版集束化护理策略共包含以下5项元素。
（1）准确评估患者疼痛、睡眠及情绪状态：TN每次疼痛可持续数秒至数十秒，疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙和洗脸等面部随意运动或触摸面部某一区域（如上唇、鼻翼、眶上孔、眶下孔和口腔牙龈等处）而被诱发[4]。全面且准确评估患者的症状是采取有效护理干预措施的前提，因此护士应掌握科学的疼痛、睡眠及情绪状态评估方法。疼痛评估采用疼痛数字评分法（Numerical Rating Scale，NRS）进行。在评估疼痛程度的同时，也要注意评估患者的疼痛部位、疼痛开始时间、持续时间、缓解时间、疼痛性质、有无合并恶心呕吐、引起疼痛程度加重或者减轻的因素、疼痛引起的身心反应等。评分在中度及以上时即报告医生并采取止痛措施，在实施镇痛措施30 min后需再次评估患者疼痛缓解情况。若患者出现新的疼痛时必须进行评估。睡眠状况的评估采用睡眠干扰评分（Sleep interference score，SIS），负性情绪状态评估采用焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自评量表(Self-Rating depression Scale，SDS）。
（2）正确实施药物治疗：①药物治疗对TN的疗效确切，也是临床上最常用的非手术治疗方式。根据2015年发布的《?三叉神经痛诊疗中国专家共识》，卡马西平（A级证据）和奥卡西平（B级证据）是TN 的一线用药。?加巴喷丁、拉莫三嗪、匹莫齐特可以考虑用于辅助治疗原发性三叉神经痛疼痛（C级证据）[1]。向患者强调遵医嘱服用药物的重要性，同时注意观察患者服药后的不良反应，如恶心、头晕、嗜睡、共济失调及肝功能障碍等，及时告知医生并积极对症处理。②对于对夜间疼痛剧烈难以入睡者，可遵医嘱予以阿普唑仑片等助眠药物。
（3）采取多种非药物治疗措施：①提供舒适环境：TN患者常因疼痛剧烈、持续而影响睡眠和休息质量，由此也加重了疼痛体验。因此，为患者提供一个良好的康复环境，可以帮助患者减轻由疼痛造成的机体不适。病房环境需满足干净整洁、温湿度适宜，适当的光线照射，避免直射患者，同时避免过多探视人员。②按照患者喜好采取不同非药物治疗方法：音乐疗法、香薰疗法、放松训练等都是被证明具有一定缓解疼痛感受，降低焦虑和抑郁情绪，改善睡眠质量的非药物治疗方法[7-9]。在进行选择时要尊重患者的喜好，喜欢音乐的患者尽量安排安静的病房，在睡前播放患者喜欢的轻音乐助眠；喜爱阅读的患者建议患者采用阅读的方式转移注意力；喜欢香味的患者可以采用香薰的方式，在患者睡前予以半小时的薰衣草香薰；指导患者进行渐进性的肌肉放松训练，转移患者对疼痛的注意力。
（4）严格观察病情并及时处理术后并发症：除常规伤口血肿、渗出外，PBC术后可能出现面部麻木、面部感觉减退或异常、咀嚼肌肌力下降、口角疱疹、眼部和视觉并发症（如外展神经麻痹、复视、角膜炎等）[5, 10]。①面部麻木：为PBC术后最常见的并发症，发生率可达80%以上，主要与充盈的球囊压迫损伤了半月节传导痛触觉相关的有髓纤维有关。有研究表明，?短暂的面部麻木是成功的球囊手术难以避免的并发症，?如果没有出现面部麻木，术后疼痛缓解的概率会下降，复发率增高[11]。针对该并发症，应当告知患者出现面部麻木的原因，指导患者不宜进食过烫、刺激性强的食物，缓慢进食，防止咬伤口腔黏膜。②?咀嚼肌肌力下降：发生率可达50%以上，是由于??三叉神经运动支受损后的脱髓鞘改变所致,且改变是可逆的[5]。患者可出现张口受限、咀嚼乏力。出现此现象时，告知患者神经损伤是可以恢复的，减轻患者的紧张、担忧情绪；指导患者暂避免用患侧咀嚼食物，同时不要食用过热、过硬、过冷的食物，以免损伤口腔黏膜，并嘱其加强同侧的咀嚼肌的锻炼，防止同侧肌肉萎缩。③口唇疱疹：?可能与三叉神经半月节潜伏的单纯疱疹病毒在压迫时被激活沿外周支感染所致[5]。?患者多在术后2～3天后出现局限在口角、唇部、颊部的疱疹，出院后仍将维持数日至逐渐结痂消失。感染不严重者可自行恢复，?反复发热及反复出现疱疹的患者可采用抗病毒药物。向患者说明口角疱疹不需要特殊处理，一般在3d～7d内自行消退，严重时可口服复合维生素B、阿昔洛韦等，也可涂擦金霉素眼药膏。④复视：多为手术损伤外展神经所致，告知患者可自行消除，避免不必要的心理压力。
（5）科学健康宣教：术前用浅显易懂的语言介绍NT和PBC的相关知识，解答患者的疑惑；向患者介绍成功的病例，介绍同疾病和术式的病友相互了解情况，降低其焦虑水平。保持良好的生活习惯和作息时间，避免过度劳累和情绪激动，保持心情舒畅。保持饮食规律，进食清淡、易消化、营养丰富的食物，避免大声说话或猛烈咀嚼。遵医嘱定期复查及接受随访。
1.3 评价指标
在患者入院当天及出院当天采用如下评估工具进行测量，作为干预前后的对比。
1.3.1 疼痛模拟评分（VisualAnalogic Scale，VAS）[12]
采用VAS评分评估，VAS是临床常用的疼痛评估方法，采用11点计分法，通常采用10cm长的标尺，上面标有10个刻度， 两端分别为“0”分和“10”分，“0”分表示没有疼痛，“10"表示最剧烈最严重的疼痛，患者根据其感受程度在直尺上指出代表自己疼痛的相应位置即可选出相应的评分。
1.3.2 睡眠干扰评分（Sleep interference score，SIS）[13]
采用11点计分法， 以0～10分表示，0分表示为无睡眠干扰，10分表示为最严重的睡眠干扰。患者根据其感受程度指出疾病及症状对自己睡眠干扰的评分。
1.3.3 焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS) [14]
该量表有20个条目，每个条目代表一个相关症状，用于评价焦虑患者的主观感受。其评分标准为：“1”没有或很少时间；“2”小部分时间；“3”相当多时间；“4”绝大部分或全部时间，按1～4级进行评分；其中第5,9,13,17,19条目为反向条目，按照4～1评分。标准分的计算方法为粗分×1.25四舍五入后取整数部分。中国人总粗分的正常上限为40，标准分<50分为无焦虑、≥50轻度焦虑、≥60中度焦虑、≥70重度焦虑。
1.3.4 抑郁自评量表(Self-Rating depression Scale，SDS)[15]
该量表由Zung于1965年编制，用于评定抑郁症状。共20个条目，每个条目内容按出现频次分为1（没有或很少时间）～4（绝大部分或全部时间）级，4个等级正向条目评分为1、2、3、4分，10个反向条目评分则相反，20个条目分值相加即得总粗分，经总粗分乘以1.25四舍五入后的整数部分，为标准总分。总粗分的正常上线参考值为41分，标准总分则为53分。总分越高，抑郁程度越重。抑郁的严重程度通常用严重度指数表示，严重度指数=各条目累计分/80，0.5以下为无抑郁，0.5～0.59为轻度抑郁，0.6～0.69为中度抑郁，0.7以上为重度抑郁。该量表具有良好的信度和效度，是衡量主观抑郁感觉的有效临床工具。
1.4统计学方法
本研究使用SPSS18.0软件对所采集数据进行统计分析。对计数资料采用率或构成比表示，组间比较用卡方检验；计量资料采用均数和标准差进行统计描述，组间比较采用独立样本t检验。采用双侧显著性检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者干预前后疼痛及睡眠情况对比，见表1。
表1 两组患者干预前后疼痛及睡眠情况对比（）
组别 例数 VAS评分 SIS评分
干预前 干预后 干预前 干预后
对照组 51 8.12±1.68 3.18±0.49 4.34±3.74 1.85±2.02
实验组
t值 51 7.98±1.42
0.455 2.34±0.33
10.154 4.23±3.59
0.152 1.04±1.53
2.283
P值 0.650 0.000 0.880 0.025
2.2 两组患者干预前后负性情绪水平对比，见表2。
表2 两组患者干预前后焦虑、抑郁情绪水平对比（）
组别 例数 SAS评分 SDS评分
干预前 干预后 干预前 干预后
对照组 51 47.75±9.01 40.84±7.58 48.89±6.78 41.84±5.79
实验组
t值 51 48.12±8.53
0.271 37.23±7.19
2.468 49.42±6.12
0.414 38.21±5.28
3.017
P值 0.787 0.015 0.679 0.003
3.讨论
集束化护理措施是包含一系列措施在内的，一般包含3-6个元素，每个元素都是具体、可操作、并被广泛认可的，为了提高实施的完整性，这些措施可被捆绑成一个集束[16]。国内有学者[17-18]报道TN患者实施综合护理措施可有效改善患者疼痛水平、负性情绪及睡眠状态，但采用基于循证的集束化措施，尤其在改善TN患者疼痛、睡眠和情绪状况方面的相关报道还较少，尤其是PBC治疗在我国开展较晚，相关的研究更是有限。本研究通过组建集束化护理小组，在合理的组织架构下，参考国内外的相关文献并进行相关专家咨询，制定了接受PBC治疗的TN患者围术期集束化护理方案。
3.1集束化护理干预可有效缓解TN患者疼痛程度
目前，原发性三叉神经痛的病因及发病机制尚不清楚，多数认为病变在三叉神经半月节及其感觉神经根内，也可能与血管压迫、岩骨部位的骨质畸形等因素导致对神经的机械性压迫、牵拉及营养代谢障碍有关。?研究[2、19-20]表明，原发性三叉神经痛具有持久性、疼痛比较剧烈、反复发作等特点，TN患者的生活质量、睡眠和情绪深受疼痛影响，患者长期阵痛，且疼痛反复发作，易引起悲伤、恐惧、惊慌、焦虑、抑郁等负面心理，相反，负性情绪也可加重患者生理上的疼痛，易形成恶性循环，严重影响患者的正常工作及生活，降低患者的睡眠质量及生活质量。本研究结果显示，干预前后，实验组VAS评分分别为7.98±1.42分和2.34±0.33分，对照组VAS评分分别为8.12±1.68分和3.18±0.49分，两组患者干预前VAS评分差异无统计学意义，干预后，实验组VAS评分低于对照组，且两组患者VAS评分差异具有统计学意义（P＜0.05）。可见，对TN患者实施集束化护理干预能够有效降低患者疼痛水平。这与陈龙梅[21]的结论一致，通过循证的护理干预能够显著缓解患者的疼痛。
3.2集束化护理干预可改善TN患者的负性情绪
TN患者容易产生负性情绪一方面由于长期疼痛促使患者产生焦虑、紧张或恐惧的负性心理，另一方面由于患者对手术过程的不了解及对手术安全性的担忧可能会进一步加重患者的负性情绪水平。本研究在循证护理的基础上实施集束化护理干预，在缓解患者疼痛的同时，不仅向患者及家属详细介绍了原发性三叉神经的疾病知识和治疗方法以及预后效果，也通过描述成功治疗案例鼓励患者以积极乐观的心态面对疾病，配合治疗。结果显示，干预后，实验组患者SAS 评分和SDS评分均明显低于对照组（37.23±7.19 VS 40.84±7.58；38.21±5.28 VS 41.84±5.79），且差异均具有统计学意义（P＜0.05）。集束化护理干预具有系统性，基于科学的循证手段能够发现影响患者心理的相关因素，从而更有效转移患者注意力，改善患者的负性情绪。李彩霞[22]等也表示，循证护理干预能够有效改善TN患者心理抑郁水平，与本研究将结果相似。
3.3集束化护理干预能够改善患者睡眠质量
研究[23]表明，焦虑、抑郁情绪和疼痛部位是影响原发性三叉神经痛老年患者睡眠质量的因素。因为疼痛、负性情绪的存在，TN患者在治疗期间往往存在失眠、易醒等睡眠质量较差的现象，长期睡眠质量不良不仅会加重患者负性情绪，也会加剧疼痛程度，增加疼痛次数，影响患者治疗效果。本研究结果显示，通过对患者实施集束化护理干预，在改善患者疼痛水平、负性情绪的同时，实验组患者SIS评分（1.04±1.53分）低于对照组（1.85±2.02分），差异具有统计学意义。说明，集束化护理干预可以缓解患者疼痛水平、改善患者负性情绪，从而提升患者睡眠质量。相关研究[24-25]也表明，通过对TN患者综合的护理措施能够有效改善患者焦虑、抑郁心理，进而提升患者睡眠质量。
综上所述，采取集束化护理措施可以有效降低接受PBC治疗的TN患者的疼痛水平，降低其负性情绪水平，改善睡眠状况。该方法科学并且简单易行，值得临床推广应用。
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作者简介：甘星，女，本科，护师，中南大学湘雅医院器官移植科，湖南长沙 410008