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　10 例非体外循环小切口单支冠状动脉搭桥术的手术配合

发表时间：2020/7/29 来源：《医师在线》2020年5月9期作者：张盈盈

[导读] 探讨非体外循环小切口单支冠状动脉搭桥术的护理配合

　　　张盈盈
　　　（烟台毓璜顶医院手术室；山东烟台264000）
　　摘要目的：探讨非体外循环小切口单支冠状动脉搭桥术的护理配合。方法：选择我科2019年6月至2020年3月收治的单只冠状动脉病变患者10例。均成功实施非体外循环小切口单支冠状动脉搭桥术。对其手术的护理配合进行总结分析。结果：全组10例患者者均手术成功，出院后随访，患者均生存良好。结论：加强手术配合，可提高手术成功率，降低手术风险，缩短住院时间。
　　关键词：非体外循环；小切口单支冠状动脉搭桥术；手术护理
　　冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于冠状动脉发生器质性的狭窄、痉挛或堵塞，引起的心肌缺血或坏死。在治疗方面经冠脉造影确定病变程度和范围不适合内科支架的患者须行外科搭桥手术。冠脉搭桥术也已成为国际公认治疗冠心病最具有效的方法，通过不断探索非体外循环冠脉搭桥术比传统的体外循环下的心脏搭桥对心肌保护更好、术后无体外循环并发症等优点，近些年微创被心脏外科广泛开展，小切口冠状动脉旁路移植术作为一种特殊类型的非体外循环冠脉搭桥手术，手术创伤更小，但对手术牵开器械和医生技术条件要求更高，我院在熟练掌握非体外循环搭桥手术基础上，不断开展适合同病种不同情况的各类型的小切口搭桥手术。现将非体外循环小切口单支心脏搭桥手术配合心得体会介绍如下。
1 临床资料
1.1本组患者男6例，女4例。均为前降支单只病变，阻塞的通畅率为60%-95%。临床症状均有不同的胸痛，胸闷，憋气。
2 手术前准备
2.1 术前访视除术前1d 巡回护士对患者进行常规外科宣教外，还应向患者介绍切口的部位及相关术式在术中、术后的注意配合的事项。明确乳内动脉的远期通畅率优于其他血管，同时创伤与传统手术相比组织和皮肤完整性破坏更小，失血量少；手术用时相对缩短；术后恢复较快等优点，从而减少对手术所带来创伤的恐惧感；减少活动，注意休息；对长期吸烟的患者还要特别强调吸烟的危害，而吸烟也恰恰是诱发冠心病的最重要因素，期间禁止吸烟，积极配合治疗，预防术后呼吸道并发症；对于术前服用其他药物或特殊情况及时与医生沟通。
2.2 物品准备考虑到手术切口部位的特殊及术中病情的急骤变化，用物准备应更为周详。除常规心脏搭桥的手术器械外，还应准备适于的小切口的肋骨牵开器、小切口乳内动脉牵开器、各型号的冠脉塞子（空心血管阻断器）。以及必要时为正中劈开胸骨手术的电锯、胸骨牵开器等。
3 护理配合
3.1 巡回护士配合
3.1.1 严格查对制度通过患者腕带扫描核对信息，做好身份识别。进入手术室时，与麻醉医生、手术医生三方再次确认患者信息、麻醉方式、手术部位包括术中带药等。
3.1.2 与器械护士共同完成器械、物品的清点与核对，做好无菌监督。
3.1.3 术中作好室温的调节传统非体外循环的心脏手术，全麻超过3h，身体暴露面积过多，患者常常出现体温范围在34度-36度左右，术中要采取综合性体温保护技术，调节湿度55%-62%。小切口非体外循环患者体温可维持到36度左右，配合使用变温毯，有效的预防了由于低体温所造成的围手术期的危害。
3.1.4 根据切口的不同协助医生摆好，患者采取仰卧位卧位，行左前外侧切口，身体左侧放置体位垫抬高30度；双臂固定于身体两侧，术中密切观察确保安全。

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3.1.5 术中备好各种急救药品及物品，除颤仪电刀处于功能位，根据公斤体重配好各种急救药物的微量泵。
3.1.6 保护病人皮肤，提前备好防压疮贴，检查各种管路通畅。
3.1.7 术前按照正确位置贴好体外除颤极板，并检查皮肤的完整性。
3.1.8 术中密切观察病人生命体征的术中变化，及时提供台上所用物品及各种抢救物品，配合手术顺利完成。
3.2 器械护士配合
3.2.1 手术方法行左侧胸骨旁至锁骨中线第4 肋间，长约6cm横切口，全麻，常温。靶血管为左冠前降支，用小切口乳内动脉牵开器适度牵拉抬高胸壁，显露乳内动脉，医生带头灯直视下从外侧游离左乳内动脉上至第1肋，下至第4、5肋间，血管分支使用钛夹钳夹闭，离断内乳动脉远端并观察血流情况后，用动脉夹固定待用。嘱台下肝素化，给予小剂量肝素钠（1mg/kg），小切口肋骨牵开器牵开肋骨，垂直切开心包根据术野暴露情况缝无损伤线悬吊心包切缘，同时监测心率搬动心脏显露待吻合的前降支，心脏固定器辅助固定，后观察血压变化，初步游离前降支，后再次拟行游离的乳内动脉与前降支的位置、长度，观察内乳动脉到达左前降支吻合区有无张力，剥离内乳动脉周围的脂肪组织，充分暴露血管管腔，必要时局部可喷洒罂粟碱缓解操作中痉挛情况；在做冠状动脉吻合口前，控制心率和心搏幅度，后用冠脉刀、血管角度剪做前降支切口，若吻合口回血较多可经冠脉切口送入冠脉塞子分流血液，用7-0 或8-0 聚丙烯线将内乳动脉与前降支吻合，松开内乳上的动脉夹观察动脉血流情况及吻合口有无渗血，将乳内动脉周边的组织用剩余滑线局部固定于心肌表面，无误后撤去牵引线并应用鱼精蛋白中和肝素，放置心包、纵膈引流管。关闭体腔，手术时长2h 左右。
3.2.2 手术过程中应注意力集中，根据病情变化和对患者心电、血压及血氧饱和度的持续监测，一旦在搬动心脏时出现不可逆的血压下降、严重心率失常等情况，应快速积极的做好手术方案调整及用物的配合。
3.2.3 术中严格做好缝针管理，防止缝针丢失延误手术。
3.2.4 严格做好无菌技术操作，物品清点工作，监督医生的操作。
4 术后随访
患者术后出血少，恢复快，无围术期心梗、脑卒中、肾衰等并发症，无切口并发症；门诊复查未有心绞疼、心肌梗死的发生。
5 小结
手术中应持续密切监测患者的生命体征，特别是ST 变化，由麻醉医生通过术前放置的Swan-Ganzs 导管观察心输出量、右心射血分数及连续的心排出量测定等[2]。必要时给予药物，在血流动力学指标平稳的基础上控制心率60 次/min 左右。小切口搭桥术与以往同等支数病变传统手术相比缩短了术中和监护时间。其优点是乳内动脉远期通常率可以达到95%以上，治疗效果好；胸骨的完整性未被破坏，术后疼痛明显减轻；出血较少，避免了术中血液回收系统和血液超滤装置的使用；同时，切口感染的并发症降低；对患者呼吸影响较小，有助于术后咳嗽排痰及功能锻炼；另外与传统手术方式相比，患者在得到同样治疗效果的前提下，手术损伤更小，减少输血；恢复快，减轻因术后根据具体情况早下床、早活动，大大降低手术时间过程带来的皮肤压红的风险；术后早苏醒、恢复更快、减少费用。
参考文献
[1]曾敏袁王旭袁等.婴幼儿完全性房室通道矫治术后快速康复[J].中国心胸血管外科临床杂
志袁2010袁17(6)院459-461.
[2]陈灏珠.实用内科学[M].第13 版袁北京院人民卫生出版社袁2009院270.__