李海芳 彭卫平
（秦皇岛市第三医院疼痛科；秦皇岛市第三医院外科；河北秦皇岛066000）
新型冠状病毒肺炎是由新型冠状病毒感染所致，世界卫生组织将其命名为冠状病毒病（Coronavirus Disease 2019,COVID-19）。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按照甲类传染病管理。新型冠状病毒肺炎重型患者当给予高流量鼻导管氧疗或无创通气，在1～2小时内评估如呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善甚至恶化，应当及时进行气管插管和有创机械通气[1]。我院是秦皇岛市新型冠状病毒感染确诊患者定点收治医院，现将我院2月8日为第一例危重症患者行困难气道气管插管的情况汇报如下，以分享经验。
1. 临床资料
患者，女，53岁，身高170cm，体重90Kg，诊断为新型冠状病毒肺炎 危重型。插管前准备工作：操作者2人，采取三级防护措施，头戴动力正压通风面罩；操作前再次与患者交流，讲解气管插管操作目的，取得患者理解及配合（患者未能说话，仅以点头及眼神回应），尽量消除患者紧张情绪；呼吸机备于床旁，调整呼吸机参数（按专家组指导意见）：带触发容量控制模式，潮气量500ml，PEEP8cmH2O，吸气时间0.96s，暂时设定氧浓度100%，再次检测呼吸机运行正常；选用无锡上云医疗器械有限公司产SY-HJ-C型（苏械注准20192060051）分体式的一次性气管导管用可视内窥喉镜，连接一次性可视内窥喉镜片与主机显示器，主机显示器外包裹透明防护套，开机检查无误，置于患者胸前备用，7.0号及7.5号气管导管床头备用；操作者位于患者头端，将呼吸机管路连接呼吸面罩固定于患者口鼻予患者高浓度吸氧5min；患者头部左侧备双层黄色医用垃圾袋。操作过程：助手先予静脉缓慢注射枸橼酸芬太尼注射液 0.05mg、咪达唑仑 1mg及丙泊酚100mg，待患者意识逐渐消失后静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵10mg，约2min后，操作者用右手拨开患者口唇及上下切牙，左手持一次性可视喉镜，沿着患者的口腔右颊将喉镜片置入，向左侧推移患者的舌体，利用显示屏幕来观察整个会厌以及声门的暴露情况，通过喉镜显示屏发现患者声门处正常解剖结构消失，喉腔黏膜明显充血肿胀并可见少量脓苔，声带充血水肿增厚，声门裂呈一条缝隙，以7.0号导管（带管芯）自缝隙处插入完成气管插管，插入深度22.0cm，迅速接呼吸机辅助通气，固定气管导管，将一次性可视喉镜片置入旁边垃圾袋内封闭，插管时间约75s。观察患者指脉氧饱和度在92%～93%波动，再次按专家组意见调整呼吸机参数，维持患者镇静、肌松状态。整理物品器械，酒精纱布擦拭可视喉镜的主机显示器外包装，将封闭好的装有一次性可视喉镜片的垃圾袋置入医用垃圾桶内。将患者交给重症监护医生管理。患者于2月15日顺利拔管，2月23日达到新冠出院标准。
2.讨论
COVID-19是严重的呼吸道感染性疾病，新冠病毒重症肺炎病情变化迅速，一旦发展到危重症需立即气管插管呼吸机辅助通气治疗。由于新型冠状病毒感染者气道内含有大量病毒，实行紧急气管插管时由于医务人员操作过程中与患者口咽部距离较近，极易受到含病毒气溶胶的感染。研究表明，气管插管是医务人员在救治严重急性呼吸综合征时易被传染的独立危险因素[2]。气道管理是麻醉科、急诊科、ＩＣＵ 和院前急救医师的必备技能，但临床工作中困难气道常有发生，处理好困难气道管理有重要意义[3]。因此，在保证安全、迅速对不明原因的呼吸道感染患者实施气管插管操作抢救生命的同时，如何尽可能地减少医务人员被感染的风险，需要充分考虑气管插管的方式方法，相关研究目前极少。
目前临床气管插管的方式方法有：普通直接喉镜、光棒引导、Glidescope可视喉镜、Shikani（视可尼）可视喉镜、光纤喉镜及电子纤维支气管镜技术。普通直接喉镜普及，但对于困难气道气管插管成功率低，创伤大。光棒属于可弯曲的光导管芯（金属），非可视下操作，需要经验丰富的医师操作，不利于基层医院推广使用。使用纤维支气管镜辅助下气管插管，需配套光源系统、显示系统及吸引器，使用要求较高，难以常规开展，在非熟练人员操作、口腔分泌物多、紧急抢救等情况下更难成功[4]。
可视喉镜是一种新型的视频插管系统，它能够直观清晰地暴露咽喉部结构，方便操作者直接观察声门部位，不需近距离靠近患者口腔，甚至可将显示屏置于操作者侧方，插管时侧身操作，避免患者飞沫、分泌物正面接触，从而减少医务人员被感染机会，在不明原因呼吸道感染患者的气管插管中具有较高应用价值[5]，是一种安全有效的气管插管工具，尤其是遇到困难气道时[6-7]。Shikani硬质可视喉镜其本身兼具了纤维支气管镜以及光棒两种之间的优势，相对于其他视频喉镜而言，更加简单，从而使得一次插管成功率更高[8]。相比来说可视喉镜比光纤喉镜操作更为简单[9]。
由此可见，使用可视喉镜气管插管在保障新冠重症肺炎患者安全同时又可降低操作者感染病毒风险，在这特殊疫情中的新型冠状病毒感染危重症患者的气管插管中具有较高应用价值，值得在各级医院推广。
参考文献：
[1] 国家卫健委.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）.2020-2-3.
[2] 裴立英,高占成,杨震,等.医务人员感染严重急性呼吸综合征影响因素的调查研究[J]. 北京大学学报(医学版),2006,38(3):271-275.
[3] 孙佩,左明章.困难气道管理的策略与流程[J].中华实用诊断与治疗杂志,2019,33(10):948-950.
[4] 凌云,郑晓文.可视喉镜的优势及其在气道插管中的应用研究进展[J].内科,2018,13 (06):883-885.
[5] 王德勇,李健,陈军.GlideScope可视喉镜在不明原因呼吸道感染患者气管插管中的应用[J].江苏医药,2018,44(09):1041-1043.
[6] 丁登峰,张雪萍,陈丽瑜,等.Glidescope视频喉镜在MallampatiⅢ～Ⅳ级患者插管的应用[J].河北医药,2013,35(24):3723-3724.
[7] 武翔,郑晶晶,范红娜,等.低年资医生应用可视喉镜行气管插管的有效性及安全性研究[J].中国现代医学杂志,2019,29(13):88-93.
[8] 孙继芬,何芳.不同类型喉镜在颈髓损伤患者全麻气管插管中的效果观察[J].河北医药,2018,40(10):1497-1500.
[9] 傅冬阳,王文坤,唐诚.可视喉镜和光纤喉镜在急诊科危重症患者实施气管插管中的应用对比[J].当代医学,2019,25(30):179-180.