苗劲蔚
（首都医科大学附属北京妇产医院 妇瘤科；北京 100020）
【摘要】：目的：探索新冠肺炎下妇科恶性肿瘤临床路径优化策略。方法：回顾北京妇产医院妇瘤科2020年2月─4月门诊及住院诊疗的妇科恶性肿瘤患者，分析门诊就诊次数、住院前等待时间以及住院时间等指标。结果：相比2019年同一时期，疫情发生后，恶性肿瘤患者门诊就诊次数明显减少、住院时间明显缩短；II期以上及高危患者住院前等待时间明显缩短；线上远程服务比率明显提升。结论：公共卫生事件中妇科恶性肿瘤临床路径优化方案具有可行性。
新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease, COVID-19）突然发生，给人类带来了巨大灾难，抗疫成为健康工作者当下最重要的任务，人类终将会战胜病毒。但是一份来源于155个国家在5月的3周内完成调查发现，新冠肺炎疫情大流行开始以来，非传染性疾病（NCD）的预防和治疗服务受到严重干扰；许多因罹患癌症，心血管疾病和糖尿病等疾病需要得到治疗的人并没有获得他们所需的医疗服务和药物；其中42％国家和地区，部分或完全中断了用于癌症的治疗；50％的国家表示，公共筛查计划（例如乳腺癌和宫颈癌）的推迟【1】。因此，在同新冠肺炎疫情作斗争的同时，找到创新的方法来确保非传染性疾病的基本服务可以持续至关重要。
恶性肿瘤患者，因为病情不允许延缓治疗，促使肿瘤科医生必须短时间内调整诊疗策略，在充分做好疫情防控同时，全盘考虑，分层管理，及时处理好肿瘤患者的手术、放疗及化疗工作。同时，恶性肿瘤患者治疗周期长，患者免疫力受到影响比较大，如何使患者接受恶性肿瘤治疗同时做好患者本人及家属对新冠病毒的有效防控面临巨大的挑战。本研究基于北京及周边地区唯一家为妇产科专科医院，针对新冠病毒肺炎等突发公共卫生事件，迅速调整诊疗方案，包括新型冠状病毒肺炎排查、患者宣教、疾病分层管理以及线上咨询等应急替代策略。通过3个月余的实践，现总结如下：
1、材料与方法：
1.1 研究对象：回顾2020年2月至2020年4月间因妇科恶性肿瘤（卵巢癌、子宫内膜癌、子宫颈癌、子宫肉瘤、滋养细胞疾病等）于北京妇产医院妇瘤科门诊就诊（包括癌前病变）及入院接受治疗的患者。与2019年同期进行对比，分析疾病构成比以及。
1.2 排除标准
（1）严重内外科合并症患者；（2）明确肺部感染者；（3）无随访条件者。
2、诊疗过程：
2.1 门诊就诊患者的分层管理：
（1）新冠肺炎排查：新冠肺炎疫情初期2个多月时间里，在缺乏足够(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2)核酸检测情况下，新冠肺炎排查主要依据临床检查以及触史排查：① 详细询问患者及家属疫区接触史以及旅行史；② 不能完全排除新冠肺炎地区及患者接触史者，患者及家属居家隔离14天；③ 肺部CT检查；④ 对于发热、肺部CT异常表现不能完全排除新冠肺炎者，及时联系定点医院，具有可疑新冠肺炎者，绿色通道转诊定点医院，同时针对恶性肿瘤治疗给出具体指导方案。
（2）分层管理模式的建立：针对不同类型及不同临床分期恶性肿瘤患者，根据病情需要分为三种诊疗模式：① 晚期恶性肿瘤及I型卵巢恶性肿瘤，简化门诊流程，减少患者就诊次数，降低交叉感染，一周内收入病房进行手术等处理；② 早期恶性肿瘤根据病情，严密观察下，顺序住院治疗；③ 癌前病变患者，以及术后复查患者安排线上咨询服务，给与充分健康指导，避免医院就医。
2.2 病房患者精细化管理：调整日常诊疗程序，尽量减少住院时间。① 住院患者在门诊完成治疗前检查后及相应治疗前准备后，住院即开始诊疗；② 做到一屋一患，家属谢绝探视；③ 保证住院后患者社交距离大于2米；④ 每一台手术，手术间均按照污染手术消毒；⑤ 医护人员利用有限资源进行有效防控；
2.3 治疗后随访：改变策略，线下改为线上对患者进行健康咨询以及药物指导，尽量减少来医院就诊次数。同时，进行新冠肺炎科普知识宣传，尤其治疗后患者抵抗能力降低状态下，不仅自己做好防护，关键是健康的家人，做好防护尤为重要。
3、统计学方法
应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料应用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
4、结果：
4.1 门诊分层管理对比：门诊就诊患者明显下降，与疫情期间交通、恐惧新冠病毒感染心理等因素有关；I 期及II期以上妇科恶性肿瘤患者就诊次数及住院前等待时间明显降低，P＜0.01；癌前病变患者就诊次数明显减少，P＜0.01。
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4.2 病房精细管理对比： II期以上及高危妇科性肿瘤患者住院前等待时间明显缩短，P＜0.01。I期及低危恶行肿瘤患者住院前等待时间较去年同期延长，P＜0.01。住院时间二者均明显缩短，P＜0.01。
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5、讨论：
5.1 肿瘤患者诊疗的紧迫性：恶性肿瘤的生物学行为决定，不在短时间内得到有效控制，肿瘤细胞会无限繁殖。这不仅增加下一步治疗难度，更重要的是降低治疗效果，甚至失去治疗机会，严重影响生存，而且报道认为，恶性肿瘤。因此，尽管发生类似新冠肺炎这样比较重大的公共卫生事件，恶性肿瘤的治疗也不适合延迟，尤其新冠病毒疫情可能会持续数月甚至更长时间，因此防控病毒感染同时从肿瘤诊疗全局考量，在医疗资源可以调配的情况下，最短时间内恢复恶性肿瘤诊疗是临床工作者值得思考的战略问题，简单的停诊，全力抗疫，可能会产生相反的作用，出现医疗资源的闲置以及肿瘤患者健康的影响。我们在此次公共卫生事件中，临床工作资源迅速合理的调整，实现了专病专治，使肿瘤患者及时诊治同时，实现新冠病毒零感染。
5.2 肿瘤患者诊疗的持续性：恶性肿瘤的诊疗是一个长期持续的过程，往往是一环紧扣一环，任何一个环节出现问题，都会给整个肿瘤的治疗带来危机。因此，新冠肺炎疫情期间，肿瘤患者治疗的中断，会出现肿瘤治疗前功尽弃、后期治疗跟不上的危险局面。我3个月的诊疗经验是，不能对恶性肿瘤诊疗轻易 “按下暂停键”，轻言暂停。在防控病毒感染同时，为肿瘤患者提供持续治疗的机会，可使恶性肿瘤患者得到完整治疗，提高生存率，延长生存时间。
5.3 肿瘤患者治疗对免疫能力影响的特殊性：肿瘤的发生与机体免疫能力低下有关，而肿瘤相关手术、放化疗以及靶向治疗均对免疫能力产生了影响【2-4】。妇科恶性肿瘤手术范围比较大，尤其针对宫颈癌的广泛全子宫切除以及卵巢癌的细胞减灭手术，手术范围不仅涉及切除子宫和/或卵巢，还包括盆腹腔可疑恶性肿瘤转移部位，如大网膜、淋巴结以及宫旁组织等。手术本身会给机体造成应性损伤，况且肿瘤手术时间长、出血多，损伤大、术后贫血比率高，而且淋巴结清扫后，机体免疫能力受到损害。而放化疗直接杀伤白细胞，使白细胞以及中性粒细胞数量明显降低。靶向治疗亦损伤红细胞使血红蛋白下降。因此妇科恶性肿瘤患者在治疗过程以及治疗后随访过程中，抵抗能力的下降是防控新冠病毒感染需要考虑的重要因素。
5.4 肿瘤患者防控的难度：报道认为，恶性肿瘤患者感染新冠病毒后具有更高的死亡危险【5】。但恶性肿瘤临床表现比较复杂，妇科恶性肿瘤尽管不像肺癌一样原发于肺部，然而晚期妇科恶性肿瘤很大比例出现肺部转移病灶，尤其是滋养细胞疾病的肺部转移会在疾病较早期出现。另外，肿瘤患者手术、放化疗可引起发热症状，同时，晚期肿瘤由于坏死因子等释放也会引起 “癌热”。因此，在核酸检测不能完全满足肿瘤患者需求的情况下，甄别肺部情况是病情排查的一项严峻考验。我们在医院内科、检验科以及影像科全力配合下，成功排查发热、肺部细菌感染以及肺部恶性肿瘤患者，及时明确诊断，减少新冠肺炎定点医院的转诊的负担。
5.5 临床路径革新的重要性：新冠病毒疫情悄然来临，迅速蔓延，为全国甚至全世界带来措手不及的打击。冠状病毒是一大类病毒家族，2012年MERS-CoV、2013年SARS-CoV，到2019年SARS-CoV-2，不同类型的冠状病毒感染，可引起感冒以及中东呼吸综合征（MERS）和严重急性呼吸综合征（SARS）等较严重疾病。这种人类尚不能预测、不能有效治疗的病毒流行，定会持续一段较长的时间。因此，在应对这一类突发公共卫生事件的时候，如何合理安排正常诊疗工作，尤其针对恶性肿瘤这一类不能拖延、不能中断治疗同时又严重影响人类健康的疾病，是临床工作者面临的新挑战。
因此，在疫情影响下，“倒逼”临床路径与诊疗模式的改革，势在必行。① 降低患者就诊次数，这是提高效率，减少医疗费用以及降低病毒感染机会最为重要的策略；② 简化就诊流程，缩短住院时间，随着检测技术的提高、手术技巧的提升以及放化疗毒副反应应对措施的进步，采用电子报告单系统，简化就诊流程，并缩短住院时间以已经成为可能；③ 线上与线下联合随访系统的建立与开展，对于术后健康指导以及疾病长期追踪至关重要。同时，借助此平台可以开展新冠病毒防疫的科普宣传，尤其针对肿瘤特殊治疗的疫情防控特点，开展患者及家属科普知识宣教，有的放矢，经济高效，这将成为一种新常态；④ 全盘考量，分层诊疗，在疫情期间有限医疗资源条件下，对于不同生物学行为的恶性肿瘤，进行有序处理，会在很大程度上缓解诊疗压力，同时保证患者有效治疗。
我们在三个月的实践中探索性发现，在充分沟通基础上，患者及家属逐渐理解并支持医生优化临床路径的方案，减少就诊次数以及住院时间，最大限度降低聚集风险，减少患者及家属感染机会。远程健康教育及随访，深受广大患者欢迎。尤其癌前病变患者的健康指导们不仅减少就诊次数，降低医疗费用，更是解决的以往被忽视的心理咨询问题。目前效果超过我们在疫情开始时候的预期，现在北京疫情尚未完全消除，诊疗工作尚未完全恢复正常。我们持续健全线上服务系统，希望这成为我们专业的特色，并逐渐推广，不仅仅是应对新冠肺炎这类公共卫生事件，而是藉此探索数字远程医学的可行性。
每年非传染性疾病在全球致死高达4100万人，相当于全球所有死亡人数的71％。但新冠肺炎疫情突然发生，按照疫情防控要求，医院减少病床压力、降低诊疗量、推迟非紧急手术的一种最为直接的解决办法。然而，这些措施对其他患者产生了很大的影响，尤其是在新冠疫情将持续很长时间的情况下。实施持续性的替代策略将是解决问题的最佳选择，据报道全球有一半以上的国家现在正在使用远程医疗（通过电话或在线方式提供咨询）来代替面对面的咨询。因此临床路径及诊疗模式的改革将是人类健康可持续性发展的必然趋势。
参考文献：
1. www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/
2. Daniel Satgé. A Tumor Profile in Primary Immune Deficiencies Challenges the Cancer Immune Surveillance Concept. Front Immunol, 2018, 24;9:1149.
3.Kole T Roybal, Wendell A Lim. Synthetic Immunology: Hacking Immune Cells to Expand Their Therapeutic Capabilities. Annu Rev Immunol. 2017 Apr 26;35:229-253
4.Immunotherapy of cancer. Trapani JA, Darcy PK. Aust Fam Physician. 2017;46(4):194-199
5、Wenhua Liang,?Weijie Guan?,?Ruchong Chen?,?Wei Wang?,?Jianfu Li?,?Ke Xu?,?Caichen Li?,?Qing Ai?,?Weixiang Lu?,?Hengrui Liang?,?Shiyue Li?,?Jianxing He. Cancer Patients in SARS-CoV-2 Infection: A Nationwide Analysis in China. Lancet Oncol, 2020, 21(3):335-337