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腔内碎石是什么意思

发表时间：2020/7/31 来源：《生活与健康》2020年4期作者：闵兴明

[导读] 泌尿系结石属于泌尿外科常见疾病，俗称尿结石

        泌尿系结石属于泌尿外科常见疾病，俗称尿结石，可出现腰腹部疼、排尿困难、血尿等症状，B超、X线、CT等诊断准确率均较高，且直观、无创伤。泌尿系结石的治疗分为保守治疗、体外碎石和手术治疗，其中尿结石直径≤7mm的情况下均适用于保守治疗，排石药口服联合针灸治疗，在饮食、运动等方面干预下结石可能排出；体外冲击波碎石适用尿结石直径7mm以上的患者，对输尿管结石有效，但若结石质地硬度较高，可能无碎石效果，另外反复冲击波可损坏肾实质，因而不适用于肾结石，对于保守治疗、体外冲击波碎石的患者，必须采取手术治疗。
        尿结石手术治疗包括腹腔镜或开放手术取石、腔内碎石2种治疗方式，其中前者临床应用少，仅适用于一些特殊情况下，如存在肾脏结构畸形，或肾盂输尿管交界处狭窄，处理结石后易复发，因此需取石后行整形手术；腔内碎石属于内镜技术，是目前临床治疗尿结石最常用的手术方式，包括经皮肾镜取石术（PCNL）、输尿管镜碎石术（URL）、输尿管软镜碎石术（FURL），均具有创伤小、结石清除率高的优点。今天，就随小编一起学习一下腔内碎石的3种具体治疗方法。
        PCNL是治疗肾结石直径>2cm和输尿管结石直径>1.5cm的常用术式。PCNL具体操作步骤如下：患者截石位，常规消毒铺巾并局麻，将输尿管导管经膀胱镜逆行插入患侧肾盂，留置后取俯卧位，垫高患侧腰腹形成人工肾积水，在X线或超声引导下使用肾穿刺针穿刺肾盏，贴近穿刺针切开皮肤，通过筋膜扩张器向肾集合系统输送输尿管硬镜，找到结石后使用气压弹道碎石机碎石，碎石成功后冲洗尿道，最后留置肾造瘘管。PCNL术中经皮肾造瘘、碎石同期完成，且经皮肾通道的建立增大肾盂内镜体操作空间，输尿管硬镜最远可达输尿管上段（距离肾盂50~100mm），从上段碎石可避免结石移位，经肾盂向输尿管冲水可促使碎石排出。穿刺时要注意穿刺点的选择，禁止在第10肋间及以上穿刺，否则会损伤胸膜及肺组织；肾下级游离度较大，扩张过程中会产生偏移，易发生导丝脱出；穿刺时过于偏向腹侧有损伤结肠的可能。肾脏本身血供丰富，PCNL方式需要经皮建立肾通道，因而出血和感染的风险相对较高。

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        URL是处理各类输尿管结石的首选治疗方式，如保守治疗和体外碎石治疗失败，或合并可疑尿路上皮肿瘤、X线阴性等，尤其是输尿管中下段结石。URL具体操作如下：患者取截石位，常规消毒铺巾，经外尿道口置输尿管镜入尿道，找到位于膀胱内的输尿管口，将安全导丝插入输尿管，经导丝牵引置入输尿管镜，缓慢进入输尿管腔并上行，置入钬激光光纤，术中利用人工注水或灌注泵灌洗保持术野清晰，采用激光碎石，术后留置输尿管支架DJ管和尿管，术毕于观察室留查1h，无异常后转入普通病房。URL是一种纯粹的泌尿外科腔镜手术，不需做任何切口，利用人体自然泌尿系统管道，将光纤植入输尿管并碎石，因输尿管镜为直镜，无法拐弯，因而无法有效处理肾内结石，且进行碎石时可能致使输尿管结石上移，无法达到有效碎石效果，患者需行体外冲击波碎石或二次手术治疗，可进一步加重泌尿系统损伤。
        FURL是URL基础上经科技进步和技术革新带来的新治疗方式，在尿结石的临床治疗上所占比例愈来愈高，是治疗肾内结石和输尿管结石的重要术式。输尿管软镜可随意变形，镜体末端活动度达180°~275°，可在肾内拐弯，因此FURL是处理结石直径<2cm的肾结石和输尿管上段结石的主要方法，结石直径≥2cm的也有碎石成功的案例。由于FURL也是借助人体自然腔道，且具有活动度大、无创伤的特点，因此对于一些特殊案例如脊柱畸形、熊猫血、有出血倾向、马蹄肾、孤立肾、碘过敏等患者，此种术式为首要考虑方式。FURL具体操作如下：患者截石位，常规消毒铺巾，从外尿道口置入输尿管硬镜检查尿道情况，退出硬镜后沿导丝置入输尿管鞘，置鞘成功后将软镜置入输尿管鞘直至肾盂，随后根据导丝置入钬激光光纤、激光碎石及术后处理同URL。URL或FURL术中输尿管镜或软镜均需进入输尿管、肾脏找到结石并碎石，但人体输尿管总长约25cm，从腹腔后壁迂曲延伸至膀胱，直径3~4mm，而镜体前端直径达2~3mm，因此可发生结石移位、输尿管穿孔/破裂、肾脏破裂、尿液外渗等风险。
        腔内碎石术是一种技术性非常强的手术，需要非要高的医学素养，但也避免了反复多次治疗、排石过程过长、碎石效果不确定等问题。尿结石患者术后应继续服用排石药物，保持良好的饮水习惯，合理膳食，在拔除留置管前不可剧烈运动，若出现血尿、发热、创口或尿道疼痛不适等，应及时赴医院就诊。