白血病是临床上高发的恶性血液系统疾病，因白细胞在骨髓或其他造血组织中恶性克隆、增值失控、凋亡受阻等使正常的造血功能被抑制，累及身体其他组织。妊娠合并白血病属于产科危重症，肿瘤细胞侵入、反复出血、重度贫血和感染等均会损伤孕妇的身体脏器功能，危及母婴生命健康安全。妊娠的特殊时期是临床治疗需要更加慎重，确保疾病的远期治疗效果，权衡妊娠合并白血病是否可以安全继续妊娠或终止妊娠处理。
1.妊娠和白血病
1.1妊娠对白血病的影响
当前临床上大部分研究认为妊娠对白血病的病情并无特殊影响，包含疾病的进展、化疗和预后等。少部分研究认为妊娠状态下胎盘分泌的生长因子可导致机体激素水平变化，刺激休眠的白细胞，导致已经缓解的白血病疾病复发或加重疾病进展。而另一种相反观点认为，妊娠时机体产生的17-羟皮质酮和孕酮可对抗白血病，暂时缓解患者的病情。
1.2白血病对妊娠的影响
临床研究发现，白血病对妊娠造成明显负面影响，危害母婴安全。白血病抑制患者的造血功能，出现血小板数量下降、贫血和感染等情况，增加产后出血、弥漫性血管内凝血、败血症等危险情况。在妊娠期间胎盘具有屏障作用，可阻断白血病细胞进入胎儿体内，因此罕见先天性白血病。但妊娠合并白血病可影响宫内胎儿的发育，增加流产、早产、死胎等危险情况。在妊娠早期并发的白血病在化疗时可出现胎儿畸形。孕晚期确诊的白血病虽具有较低致畸率，但骨髓抑制可导致胎儿生长受限，增加早产儿、低体质量新生儿和死胎率等。
2.妊娠合并白血病的临床诊断
妊娠白血病的临床发病症状带有个体差异性，发病急缓程度不一。一般症状表现为面色苍白、体质下降、乏力、疼痛、皮肤紫癜等。急性发作期可出现明显的骨关节疼痛、出血、贫血和高热等症状。临床主要通过血常规的方式来检查白血病，体征为白细胞、血小板异常和贫血等。孕期白细胞水平低于4×109/L或高于15×109/L时，需进一步进行血液检查，骨髓穿刺是确诊白血病的必要检查，结合免疫学、生物学和细胞化学等进行白血病的分型诊断。
3.妊娠合并白血病继续妊娠的条件
关于妊娠白血病是否可以继续维持妊娠和合适的终止时间是产科研究重点，需结合产科医生、血液科医生和产妇自身意愿进行综合决定。
3.1妊娠时间
鉴于白血病和化疗药物在不同妊娠时期对母婴影响的不同，是否能继续妊娠的首先条件是孕妇的孕周时间。针对确诊为白血病想要妊娠的患者，需先开始足量、足疗程的化疗治疗，并严格避孕，当病情得到有效控制后在医嘱下慎重怀孕。在妊娠早期，白血病治疗的化疗药物可增加胎儿发育畸形、自然流产等风险，不良妊娠结局的发生率约为33%。因此在妊娠早期确诊白血病的患者需建议终止妊娠，随即开展化疗，提升母体疾病控制效果。对于孕中期和孕晚期确诊的白血病，此阶段化疗对宫内胎儿影响相对较小，若孕妇有强烈的生育需求，可考虑继续妊娠，并配合化疗进行控制。邻近分娩期确诊的白血病可在分娩结束后进行化疗治疗。
临床研究发现，孕中期和孕晚期化疗所导致的胎儿并发症显著低于孕早期，但延迟化疗对孕妇的身体健康安全会造成影响。
3.2白血病类型
妊娠合并急性白血病往往发病危急，病情严重，预后差，因此在孕早期并发急性白血病时，需建议早期终止妊娠，并开展足量、足疗程的化疗，保证孕妇的生命安全。若孕中期、孕晚期的孕妇希望继续维持妊娠时，需充分告知化疗可能对胎儿造成的影响，并积极给予支持治疗，维持妊娠安全，提升母婴预后。慢性白血病可分为慢性期、加速期和最终急变期，病情进展缓慢，大部分孕妇可安稳度过妊娠，无需停止。密切关注孕妇的白血病进展情况，若疾病进入加速期或急变期时，要建议患者终止妊娠，给予对应的专科治疗。针对维持妊娠的孕妇需定期进行严格产检，检测血常规变化，通过超声检查评估胎儿的生长、脐血流和胎盘情况。在孕晚期叮嘱孕妇数胎动，检测胎儿的存活情况，警惕胎盘早剥、死胎等情况。
4 妊娠合并白血病的管理干预
4.1围生期管理
妊娠合并白血病的围生期应激状态明显，特别是化疗后骨髓的严重抑制状态，可增加产时延长、贫血、产后出血、产褥期感染的风险。因此在围生期需密切与患者沟通，结合妇产科、输血科、血液内科和ICU等多学科的综合管理。为了保证母婴分娩安全，需给予血液制品支持和广谱抗生素来降低感染风险。尽量选择计划性终止妊娠，孕早期需在症状缓解后2周进行终止妊娠，妊娠中晚期在化疗后可根据化疗副反应、胎儿成熟度、产科并发症等综合决定妊娠终止时间。在妊娠35周以后，考虑化疗药物可能对新生儿肾脏和肝脏的影响，一般不再进行化疗。邻近分娩期发病的急性白血病可分娩后进行化疗，停止母乳喂养。
4.2分娩方式和处理
根据孕妇的妊娠状态和疾病控制程度决定产妇的分娩方式，若产妇无其他并发症时，白血病并非剖宫产指征，同时综合考虑产后出血、切口愈合不良和感染等。特别是急性白血病孕妇，若发生术后并发症可延误母体远期预后。剖宫产需充分做好术前准备，加强止血重视程度，警惕腹腔壁是否存在血肿，适当安置引流条等。阴道分娩产妇需警惕是否有软产道裂伤、会阴血肿等，加强胎心监护，必要时进行手术终止妊娠。随时准备抢救成功率，积极给予抗生素，避免出现产褥期感染。
5 妊娠合并白血病的预后
关于妊娠合并白血病的准确预后，临床尚无确切定论，部分研究认为妊娠可控制白血病的进程，另一部分反对的观点认为妊娠合并白血病孕妇的预后要显著差于非妊娠患者。鉴于妊娠时期患者的白血病症状不典型，早期确诊困难，加之分娩刺激等因素，可导致患者预后差。现阶段大量研究治疗认为，妊娠时期的白血病是否可以得到有效控制是决定母婴预后的关键。孕早期的化疗可显著增加胎儿畸形或死亡的风险，孕中期和孕晚期的化疗对宫内胎儿相对安全。妇产科医生需重视妊娠合并白血病的治疗，及时向孕妇和家属沟通继续妊娠的风险、化疗药物对母婴安全的影响。建议患者选择终止妊娠再化疗时，需强调化疗和骨髓抑制对卵巢功能和生育能力的影响。加强孕前检查，若孕前发现血常规异常需立即到血液内科进行排除确诊治疗。早期发现并症，在合适的时间进行终止妊娠和化疗，加强支持性治疗，降低妊娠合并症的发生风险，是改善妊娠合并白血病母婴预后的关键。