摘要：肝癌为世界最好发的恶性肿瘤之一，在我国，其发病及病死率都占50% 以上。加速康复外科（ERAS）是建立在循证的基础上，倡议多学科配合，在围术期应用一系列优化的临床处理策略，来减少病人的应激反应、术后并发症及缩短住院时间，加快患者康复。术前缩短禁饮禁食时间，术后早期恢复进食进水及营养支持的围术期营养管理内容是ERAS理念中重要的措施之一，其能在术前评价、干预病人的营养情况，术后尽早营养支持以补充足够的热量和营养、促进肠蠕动，改善肝脏功能，减少术后并发症，利于康复。目前，由于肝癌肝切后患者围术期具体的营养管理实施方案各有不同。因此，本文基于ERAS理念概述了肝癌患者围术期营养管理现状，综述了肝癌患者常用的营养评价指标，分析了肝癌患者术前术后的营养管理方案，以使肝癌患者围术期营养支持的临床工作做得更好，造福患者。
关键词：加速康复外科；肝癌；围术期；营养
加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）是建立在循证的基础上，倡议多学科配合，在围术期（术前、术中、术后）采取一系列优化的临床处理策略，来减轻病人的创伤应激，减少术后并发症及住院时间，加快患者痊愈康复[1]。该理念于1997年由丹麦外科医生kehlet等率先提出。随后由黎介寿院士在2006年广泛推广于我国外科学界[2]。原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是常见恶性肿瘤之一，世界范围内都好发，已经严重威胁着居民健康。据统计，在全球肝癌的新发病率和死亡率中，中国均占50% 以上[3]。中华医学会于2018 年 2月发布了《中国肿瘤防治进展》报告，报告显示肝癌发病率在全国癌症中位列第 4 位，死亡率位列第 3 位[4]。现今，以肝切除术为主的综合疗法仍是医治肝癌患者的首选办法。但肝切术肝门会被阻断，会影响机体缺血－再灌注、肝代谢解毒、吸收营养物质以及凝血功能，招致肝功能失常，甚至引来肝衰竭，阻碍术后恢复［5］。而且，肝切除术操作难、范围广、创伤大，极易导致病人术后营养不佳，严重阻碍患者康复。术后良好的营养状况是患者康复的基础，如何进行围术期营养管理是ERAS的重要内容之一。在术前对患者进行营养风险筛查、缩短禁饮禁食时间，术后早期恢复进食进水、早期进行营养支持等是ERAS围术期营养管理的主要内容。目前，对肝癌患者实施围术期营养管理的相关研究已经受到临床医务工作者的普遍重视，但是准确认识、理解和实施营养管理方案却各不相同，现就行肝切除术的肝癌患者围术期营养管理作一综述。
1 ERAS理念下，肝癌患者围术期营养管理现状
随着ERAS理念的引进，众多医院都在为把ERAS理念应用到胃肠外科、骨科、妇产科等不懈努力。目前，已有部分研究者对肝癌患者围术期营养管理进行了研究。Zhong等［6］共归入15个随机对照试验共3831个手术病人的meta分析表明，营养不良患者在围手术期得到营养干预可使术后并发症及住院时间减少。Liang 等[7]进行的一项随机对照试验中，对119例行腹腔镜肝切除术的患者分组进行ERAS护理和传统护理比较显示，ERAS组患者的并发症发生率、住院时间、住院费用都在降。Liu等［8］对379例行部分肝切除术的肝癌患者进行营养支持的临床研究，显示对于有必要行营养支持者，在术后早期行肠内外营养支持可改善肝功能，减少住院时间及费用。于江涛等［9］对97例行肝切除术的患者进行研究表明，实施ERAS理念，患者术后并发症减少、痊愈加快，ERAS理念是安全可行有效果的，值得广推并用于临床。陈晓红［10］将营养支持应用于高龄肝癌患者的研究结果显示，对高龄肝癌患者实施营养管理可有效提高机体免疫力、促进营养状态和肝功能。徐林等［11］对97例老年肝癌患者肠内营养支持研究中认为，术后早期得到肠内营养支持的患者，体内炎症反应下降，免疫抑制状态释放、加快预后恢复。高岩等［12］研究发现，肝癌患者营养状态差，其临床结局、生活品质也差，他们的营养情况紧紧联系着他们的临床结局及生存质量。
综上研究现状，营养管理实施在肝癌患者围术期中，可以提高患者的营养水平、增强机体免疫力、降低术后并发症、促进肝功能恢复、改善临床结局、缩短住院时间、加快术后康复、减少医疗费用、提高生活质量，并得到临床证实。提示临床医务人员要重视ERAS理念，真正在围术期落实肝癌患者的营养管理方案，实现临床实践成效，使患者受益。
2 肝癌患者常用的营养评价指标
肝脏是人体进行三大营养物质（碳水化合物、脂肪、蛋白质）、微量元素、维生素等合成代谢之处，所以行肝切除术后的肝癌患者，肝脏功能会受到损害，容易导致患者营养不良。营养不良者，耐受手术能力减弱，感染等并发症易出现，不利于预后，甚至致死。王苏苏等［13］通过研究评价了 135 例有肝胆胰病的住院患者的营养情况，以便清楚营养不良发生率，研究表明，营养不良者有 91 例占67.41%。Schütte等研究[14]得出，肝癌患者术前若存在营养不佳，会影响其预后恢复。因此，对肝癌患者运用正确的评价工具进行正确的营养评估，对围术期的营养管理意义深远。
2.1 人体测量
人体测量主要包括测量体重、体重指数（body mass index， BMI）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（MAMC）等。不过，有研究前瞻性纳入了51例肝癌患者并统计分析后发现，BMI在检出率及灵敏度方面效应不佳，它不适合用于识别营养不良的肝细胞癌患者[14]。有研究者［15］表示，在使用BMI指标的同时，考虑到近期患者体重的改变及营养摄入的具体情况更佳。但国外Ji等[16]研究显示，BMI是预测肝癌患者术后恢复情况的独立指标，尤其是针对早期的PLC患者，并且BMI +营养指数（prognostic nutritional index, PNI）组合可以提高肝切除术后患者预后的准确性。
2.2 常用实验室参数
实验室检查常用的指标，主要是查看患者的血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）、总淋巴细胞计数（TLC）、肌酐-身高指数（CHI）等。ALB是能代表肝癌患者营养不良状况严重程度的参数，Oh等[17]研究还进一步表明，肝癌病人复发、死亡率与高敏C反应蛋白/ALB的比值成比例增高，高敏C反应蛋白/ALB比值作为新的预后指标值得进一步探索。而 ALB在判别蛋白质紧急变化方面未有PA灵敏，PA能作为判断早期肝损害的敏感参数，因其能在短时间内反映体内的蛋白质营养情况［15］。TLC 虽能表现机体免疫水平，但并不能很好地反映肝硬化伴脾大、脾亢进的病人的营养水平[18]。机体消耗蛋白质的量，通常用CHI检测，它和机体体表面积、肌肉量、体质量密切相关，但与运动、膳食关系不密切，并不受肝病、水肿等因子影响，较恒定［15］。且CHI容易检测，适用于肾功正常、无特殊感染的肝硬化、肝癌患者的临床评价敏感参数[19]。
2.3 主观全面评价法（subjective global assessment，SGA）
SGA 有2大部分：病史采集及人体测量，它被推荐为肝病患者的综合营养状况测评方法，在指导临床营养干预方面具有积极意义[20]。但它包含了病史采集，存在一定的主观局限性。刘萍等[21]研究结果发现SGA比微型营养评价法（mini nutritional assessment，MNA）在评估肝癌病人营养状况上更可信，不过SGA也存在检出率较低的不足，也许与营养不良出现较缓慢、疾病病程长有关。
2.4 欧洲营养不良风险调查 2002 法（nutritional risk screening 2002，NRS-2002）
现今的临床工作中，应用NRS-2002法筛选肝癌患者营养不良风险的做法越来越多。Tran等[22]的前瞻性研究中表明，用NRS-2002法来筛查营养状况具备有效性、可靠性和可行性。NRS-2002法，操作容易、快且无创，并动态评价和及时反应病人营养变动情况，为忙碌的临床工作者进行营养管理提供及时有效的依据。
目前，有关肝癌患者营养不良的评价方式还有很多，此处仅大体介绍较为常用的，但至今仍未有任何一种方法或工具被认为是“金标准”，因此仅以单项指标评价肝癌患者营养状况存在局限性。并且，这些工具大多都是由国外研究者基于国外的数据设计制定的，我国研究人员应基于本国人口特征研制出国内的营养评估工具，以更适合我国临床实践参考。
3 基于ERAS理念的肝癌患者围术期营养管理
3.1 术前营养风险筛查与饮食管理
术前，患者若有营养不良或营养不良危险，则会不利于临床结局[23]。Takagi 等[24]研究表明，病人术后并发症、长期预后情况与术前营养状态呈显著相关。所以，应对准备手术的患者，展开营养筛查，以便尽早干预。Li 等[25]研究显示，对于术前的老年肝癌患者，运用老年营养风险指数(Geriatric nutritional risk index，GNRI)进行营养风险的筛查，能够对肝切术后是否出现肝衰竭等严重并发症进行预判，低分数的GNRI与肝切除术后老年肝癌患者的整体生存率降低密切有关。Bo 等[26]研究发现，术前营养风险指数(Nutritional Risk Index ，NRI)与肝癌患者术后生存时间有关系，NRI值为大于100的患者比NRI值≤100的患者生存时间更长。加速康复外科中国专家共识2018版指明，将NRS-2002法用于术前患者的全面营养风险评估，当出现体重6个月内下降＞10%或BMI＜18.5kg/m2或血清白蛋白＜30 g/L等时，可评定为具有严重营养风险，营养支持治疗必不可少，且首选肠内营养（enteral nutrition EN ）[1]。术前通常营养干预7-10天，严重风险者，需干预更长时间，以使手术状态更佳，手术结局更好[27]。术后患者机体处于应激状态，需要摄入足够的蛋白量，以改善免疫功能的恢复、伤口愈合、加速康复。目前，应当给予的蛋白量尚无统一标准，不过有指南指出，进行外科手术患者术前的蛋白量最佳应达到＞1.2 g/（kg·d）［28］。营养不良风险者，术前 7 日，可口服如高蛋白等制剂补充营养，每日2至3 次，每次 18 g。无法经口进食时，术前至少7日经胃管等肠内营养途径补充营养。若口服和EN都不适，或蛋白/能量比例小于50%，则需经肠外途径补充营养［29］。
传统麻醉观念指出，术前禁食10-12h，以避免术后恶心、呕吐、窒息等出现。但2018年快速康复外科指南［1］指出，术前长期禁食水会增加术后应激、促进炎性介质释放、增加术后胰岛素抵抗，胰岛素抵抗又会影响肝再生和肝功能。因此该指南推荐，肝脏手术患者于术前6h禁食，2h禁水，该证据等级为高级别，推荐强度为强推荐。在麻醉6h前可以服用固体食物，如淀粉类。在麻醉2h前可以口服清流质饮食，如糖水、清水、无渣果汁等。至于具体服用剂量该指南中并未提到，可待进一步研究。
3.2 术后早期营养支持
临床传统做法中，患者术后一般要等到肛门排气、肠蠕动恢复后方可进食，以避免恶心、呕吐、腹胀等的发生，不利于术后康复。然而，术后病人机体处于分解代谢期，早期进食进水、早期给予营养支持对于加速康复而言非常重要。Yang等[30]的一项meta分析显示，腹部择期手术后，尽早经口进食进水并口服辅助营养优点多，可刺激肠道蠕动，保障肠粘膜，避免菌群移动失调，减少感染和住院时间。仇毓东[31]研究表明，肝切术后的病人，术后尽早营养支持，首先行EN，EN补不足就再行肠外营养补足。
李满等[32]进行的meta分析也表明，给肝癌肝切除术后的患者，尽早给予肠内营养支持对营养代谢的提高，肝功能和胃肠功能的恢复具有重大意义。2018版加速康复外科中国专家共识推荐[1]，肝切术后患者，当天早期进水，术后 12 小时进流质食物，该证据等级为高级别，推荐强度为强推荐；只要病人排气流质物可变为半流质物，具体量依据个体胃肠耐受程度逐步增加；当经口摄入能量后还是不能满足机体需要（小于正常量的 60%），还应鼓励病人住院时、出院后都应口服营养辅佐制剂，至于服用的具体剂量和持续时间有待后续研究探索。
4 小结与展望
现今，ERAS理念逐步深入各院各科，作为该理念中重要内容之一的围手术期营养管理越来越被重视。在临床围术期营养管理工作中，当面对某一具体患者时，应充分考虑到其疾病状况、病情程度及患者治疗想法，制订有针对性、精准化的营养干预措施，使营养支持治疗更规范化、专业化。但受传统理念的束缚和要求多学科紧密协作性，ERAS理念在国内的推广存在一定的阻力。为此，我们要勇于突破枷锁、提高理论学习、加强多学科多团队通力协作力度，不断在临床实践中应用、改进、优化、发展ERAS理念下肝癌患者围术期的营养管理，加快患者恢复，减少经济负担，为病人谋幸福。
参 考 文 献
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