万婠 车晓艳 陈雁 叶红芳 李敏 张银
（ 南京大学医学院附属鼓楼医院；江苏南京210008）
【摘要】目的：探讨我国新入职护士心理弹性水平的主要影响因素，以解决人们对新入职护士心理弹性水平认识不一的困惑。方法：采用定量系统评价方法，评价我国新入职护士心理弹性水平的现状，用亚组Meta分析，探寻影响新入职护士心理弹性水平的性别、学历、独生子女等影响因素。共 11项研究符合标准，进入Meta分析。结果：新入职护士心理弹性水平低于其他人群[MD=-12.39,95%CI(-18.00,-6.77),P<0.001]。亚组Meta分析结果表明：①不同性别新入职护士的心理弹性水平均数差无统计学意义[MD=2.2,95%CI(-2.66,7.06),P=0.38]；②本科及以上学历的新护士心理弹性水平要高于大专及以下学历的新护士[MD=2.52,95%CI(1.02,4.01),P=0.001]；③独生子女与非独生子女新入职护士的心理弹性水平均数差无统计学意义[MD=-0.01,95%CI(-3.52,3.51),P=1.00]。结论：我国新入职高学历护士心理弹性水平高于低学历护士。
【关键词】新入职护士,心理弹性,护士心理,Meta分析,系统评价
心理弹性（Psychological Resilience）又称心理韧性、压弹、复原力或抗逆力［１］，是指当个体面对某些困境或威胁时能够良好的适应并能够积极的发展［2］。它在个体应对压力反应中起着决定性作用［3］，心理弹性水平高的个体表现出对压力事件的积极适应行为， 并促进其主观幸福感和满意率的提高［4］。护理人力资源的缺乏和护理职业的高压性质，激发了广大国内外学者开始研究护士的心理弹性水平，新护士心理弹性的研究也逐渐增多［5］。新护士正处于从学生到临床护士的角色转变期［6］，是护士职业发展过程中的关键时期，不仅影响新护士临床知识和技能的掌握，同时也影响新护士工作满意度和对未来职业发展的规划［7］，有报道新护士的转型期影响着护士的离职率［8］。我国针对护士心理弹性的研究尚且处于起步阶段［9］，针对新护士心理弹性的系统研究更为缺乏。因此，本研究采用Meta分析方法对新入职护士的心理弹性水平进行分析，为寻找帮助新护士积极度过转型期的有效策略提供参考。
1 资料与方法
1.1文献纳入与排除标准
纳入标准：①研究对象，我国临床工作1年内护士，取得我国注册护士执业证书，包括中专、大专、本科、硕士、博士学历；②研究类型，描述了心理弹性现状的观察性研究；③结局指标，心理弹性量（CD-RISC）表测量出的总分或各维度得分的均值及其标准差；④纳入文献语种：中文或英文；⑤当期刊论文和学位论文的研究内容重复时，纳入学位论文。
排除标准 ①重复发表的文献；②数据不完整或无法提取相关数据的文献；③结局指标采用CD-RISC简易量表；③研究对象为护校实习生、在职研究生、进修生及继续教育学生。
1.2文献检索策略
计算机检索CNKI、万方、维普、PubMed、Clinicalkey、迈特思创数据库，检索时限为建库至2019年9月，中英文检索词均采用MeSH主题词及布尔逻辑运算符连接词结合的方式进行。中文检索主题词包括：“新护士/新入职护士/新上岗护士/工作1年内护士”AND“心理弹性/心理韧性/心理复原力/心理抗压力/心理恢复力/心理抗逆力/心理压弹”；英文检索词包括：“New nurses/Newly recruited nurses”AND“Resilience/recuperability/compressive resistance”。
1.3文献筛选
根据纳排标准筛选文献，排除重复文献后，首先阅读题目和摘要进行初筛，再进一步阅读全文进行复筛，确定最终纳入文献。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。由两名研究者独立筛选文献、提取资料，并交叉核对。如有分歧，参照第三名研究者意见后讨论至最终达成一致。
1.4纳入研究的质量评价
本研究采用澳大利亚乔安娜循证护理中心（JBI）横断面研究偏倚风险评价标准[10]对纳入文献的研究质量进行评价，评价内容包括10个条目。根据条目的符合程度给分：0分为不符合要求，1分为提到但未详细描述，2分为详细全面描述，总分>总分70%认为偏倚风险较低。由2名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。意见不一致时由第三人进行评估。
1.5资料提取
提取资料主要包括：①纳入研究的基本信息：文献题目、第一作者、发表杂志、发表时间；②研究对象基本特征：样本例数、对照人群；③结局指标：使用CD-RISC-25量表测得的心理弹性状况及其他心理评估指标；
1.6统计学分析
使用RevMan5.3软件进行Meta分析，当合并结果的Ｉ2＞50％时，提示存在异质性，选择随机效应模型，通过亚组分析和敏感性分析探讨异质性来源；Ｉ2<50％时，提示无异质性存在，选择固定效应模型，计量资料采用均数差（mean difference，MD）为效应分析统计量，求得合并MD估计值和MD95%C，以森林图表示，同时以漏斗图判断Meta分析是否存在发表偏倚。
2 结果
2.1文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献114篇，经阅读题目和摘要，剔除重复发表48篇，阅读文题和摘要剔除与主题不符的文献41篇，阅读全文进行质量评价后最终纳入11篇文献。文献筛选流程及结果见图1。11项研究共计样本含量为2283例，研究对象年龄18～28岁，涉及8个省份和1个直辖市。文献的资料提取结果详见图1。
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2.2纳入文献的基本情况
纳入的文献发表为2015年～2019年发表的文章，资料来源为医院，其中一篇研究对象是急诊科新护士。文献基本情况见表1。
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2.3纳入文献的质量评价
对纳入的11篇研究文献进行方法学质量评价，选用澳大利亚乔安娜循证护理中心（JBI）横断面研究偏倚风险评价标准（见表2）。结果显示，有7篇文献方法学评分为14分以上（>总分70%），偏倚风险较小，4篇评分≦14分，可能存在较大偏倚风险，文献总体质量较好。
2.4 Meta分析结果
2.4.1新护士心理弹性的整体水平
将采用0～4分评分标准的8篇文章和用1～5分评分标准的3篇文章单独进行合并，并将8篇文献中统计了分因子得分的3篇文章的各分因子数据进行单独合并。结果显示，各研究间存在统计学异质性（I2均大于50%）,故采用随机效应模型进行Meta分析。0～4分评分的8篇以及各分因子的Meta分析结果显示：新入职护士的心理弹性水平低于其他人群（社会人群、临床护士、临床护理教师、护理实习生），见表3。
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3 讨论
本研究文献检索的过程中发现，近几年来我国对心理弹性的研究逐渐增多，尤其是儿童、学生群体。针对护士人群心理弹性的研究最早开始于2010年[9],新入职护士的相关研究最早开始于2015年[15]，并有逐年上升的趋势。纳入研究的11篇文献均为横断面调查研究，10篇准确报道了CD-RISC量表测得的总分及各分因子的均数和标准差，根据JBI横断面研究偏倚风险评价标准7篇文献偏倚风险较低，漏斗图分析基本无发表偏倚，研究结果具有一定的稳健性和可靠性。文献合并后样本总量为2283例新入职护士，涉及8个省份和1个直辖市，具有一定的代表性。
国内大部分研究结果显示新护士的心理弹性水平处于中低水平。选择的对照对象有社会人群、临床护士、临床护理教师、护理实习生等；在对新护士的定义方面也有所偏差；CD-RISC量表的使用上有的选择完整版有的选择简易版。因此，本研究筛选了研究对象为工作1年以内的新入职护士，以CD-RISC完整版量表为调查工具。但入选的徐菲[11]、孙慧[19]、田宏芳[20]的研究中新护士心理弹性水平得分虽高于对照人群，但却高于2007年的于肖楠[21]制定的中国常模。这可能与孙慧[19]、田宏芳[20]采用了不同的评分标准以及研究者的主观性有关。因此本研究分别对采用不同记分方法的文献进行分开合并。虽然会分散结果的合并效应，但却控制了结果的异质性来源。结果显示新护士的心理弹性水平的总分、以及三个维度分因子的得分Meta分析的合并效应均低于一般人群，结果具有一致性，可见新护士心理弹性水平总体水平、韧性、自强、乐观维度均低于一般人群。
研究中对不同特征的新护士心理弹性的Meta合并结果显示：性别、是否为独生子女两个指标的合并结果无统计学差异。分析原因可能与目前我国男护比较稀缺，相对女护样本量差异较大，影响了结果的分析。而对是否为独生子女指标方面有学者认为独生子女经济、生活条件更优越，受到父母的关注更多，因而能更好的处理问题[22]；也有学者认为独生子女受到的挫折少、面对同样的外部压力心理弹性水平就低[14]。但从Meta合并的结果来看，性别、是否为独生子女均与新护士的心理弹性水平无相关性，这可能也与纳入的研究中对这两项指标进行分组的文献较少，样本量不足有关。但学历指标上存在明显统计学差异。本科及以上学历的新护士心理弹性水平要高于大专及以下学历的新护士[OR=2.52,95%CI(1.02,4.01),P=0.001]。可能与学历较低的护士年龄也较小，参加的社会实践少、缺乏社会经验[23]；而心理弹性是个人属性与组织、社会人际关系及可利用资源相互作用持续发展的过程[24]，本科的就学经历能够锻炼人的独立性，校园里的社团活动也能增强抗压能力。因而学历水平高的新护士心理弹性水平要高于学历低的新护士。此外也有对年龄、医院等级、所在科室风险等指标的分组的研究，但因分组标准不一致、文献数量较少而无法进行Meta合并分析。
本研究中Meta分析的异质性都超过了50%。为了消除合并结果的异质性，对每篇文章进行逐一剔除，敏感性分析异质性虽有降低但并不明显。故进行了亚组分析，在对学历的亚组分析上异质性明显降低，I2由98%，降到64%，但仍属于中等异质性。故本文作者推测异质性的来源可能与纳入的大部分文献未对不同学历的新护士进行分组，研究设计不够严谨。此外CD-RISC量表也未对新护士群体进行信效度的重测，常模标准不一致。
综上所述，新入职护士的心理弹性水平低于一般人群，国内关于新入职护士心理弹性的研究文献数量较少，Meta合并结果异质性高。因此，国内需加大对新入职护士心理弹性水平现状及干预的研究。
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