摘要：目的：本文主要针对呼吸机相关性肺炎（VAP）的最新诊断和治疗进展进行分析研究。方法：检索收集VAP诊断标准、治疗措施相关文献，进行归纳整理。结果：缺乏简单可靠的诊断标准导致VAP的临床诊断相对困难，有效的预防措施能显著降低VAP的发生率。抗感染是VAP治疗的关键，早期应用有效的抗菌药物能显著降低VAP的病死率，缩短患者住院时间。结论：目前VAP的诊断和治疗仍面临较多问题，早期诊断和有效预防非常关键。
关键词：VAP；诊断标准；危险因素；预防措施
引言
呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)是患者接受机械通气(mechanicalventilation,MV)48小时后并发的肺部感染,是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。患者一旦发生VAP,则易造成脱机困难,延长住院时间,增加住院费用,严重者甚至威胁患者生命,导致患者死亡。目前选择最佳抗生素治疗方式,成功治疗VAP已成为国内外医务工作者广泛关注的问题之一。而且有效的抗生素治疗和充足的支持措施仍然是VAP治疗的两个主要支柱,其中抗生素治疗是VAP治疗的主要措施。
1呼吸机相关性肺炎原因
导致呼吸机相关性肺炎的因素较多，主要有:①各种介入性因素，如气管插管或切开绕过了上呼吸道(如鼻腔、会厌)的正常屏障，削弱咳嗽反射和纤毛运动;气管导管气囊以上部位常积聚许多分泌物，使致病菌极易进入支气管及肺组织。机械通气者，吸痰机率较高，易导致气管黏膜损伤，增加呼吸道感染的机会。另外胃管、输液管的使用，以及医护人员手的感染均是不容忽视的问题;②呼吸机及其辅助装置的污染，呼吸装置污染导致VAP主要包括2个途径:呼吸治疗器械装置如雾化器、湿化器易引起细菌在水中大量繁殖，气管导管、呼吸机管道、吸痰管的消毒不彻底或被污染带菌，其次是呼吸机雾化器、湿化器、输氧管、冷凝水管的污染而使细菌定植于呼吸机回路管道内并随着喷射(吸入)气流形成的气溶胶或通过污染的冷凝水反流进入气道导致感染;③对躁动患者使用镇静、肌松剂及冬眠药物，抑制了咳嗽反射、吞咽反射，导致呼吸道分泌物不能自行排出;为预防和治疗应激性溃疡的发生，各种制酸剂、H2阻滞剂的使用，使胃pH值高，导致胃内G-菌生长繁殖，含大量G-菌的胃液返流至口咽部，通过胃肺逆行感染途径引起感染;④疾病本身因素，患者由于疾病本身致机体抵抗力下降，咳嗽，吞咽反射减弱或消失致呼吸道屏障功能受损;⑤机械通气时间的长短与引起肺部感染的发生率成正比。机械通气时间愈长VAP发生率愈高。机械通气患者多数采取仰卧位，而这种体位容易引起胃-食管返流造成误吸而增加发生VAP的危险。
2呼吸机相关性肺炎的诊断治疗
2.1抗菌药物的合理应用
大量临床研究显示，对于高度怀疑VAP的患者，应尽早选用抗菌药物治疗，早期正确的抗菌药物治疗对VAP患者的预后至关重要，反之，早期不合理的抗菌药物应用明显增加VAP患者的病死率。早期的抗菌药物治疗一般为经验性用药，根据流行病学资料，VAP感染常见病原菌有不动杆菌、绿脓杆菌、克雷白氏杆菌、大肠杆菌、嗜麦芽假单胞菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌等。选用抗菌药物时应综合考虑患者的基础疾病、严重程度、既往用药及该地区的病原流行及耐药情况等因素。对于严重患者目前一般推荐阶梯疗法，即第一阶段选用强效广谱抗菌药物经验性治疗，第二阶段在获得患者病原菌及药敏结果后降级使用相对窄谱的抗菌药物。必要时可采用联合用药方案，HeylandDK等的随机对照研究显示对于普通细菌感染的VAP危重病人，单一治疗和联合用药疗效无明显差异，而对于高度可疑难治性革兰氏阴性菌感染的患者，联合治疗显示出更好的微生物学和临床疗效。
抗生素的使用疗程应视感染病原菌种类而异，有研究对比了成年VAP患者8d和15d抗菌药物使用疗程，结果显示对于非难治性病原菌感染，8d疗程的VAP患者无论病死率还是复发率较15d疗程者均无明显升高，两组的机械通气时间和ICU停留时间亦无差异；但对于铜绿假单胞菌（非发酵革兰阴性杆菌），8d疗程组的肺部感染复发率较15d组升高，值得注意的是，在复发的病例中，多重耐药菌感染的发生率15d组明显更高。因此，大多数VAP感染患者抗菌药物使用疗程在一周左右为宜，对于多重耐药菌感染、有免疫缺陷或高复发风险的患者宜在2周左右。目前在是否应雾化吸入抗菌药物治疗的问题上存在较大争议。PalmerL等2008年的研究表明雾化吸入抗菌药物可明显减轻VAP患者呼吸道感染症状，不久即有学者指出由于雾化设备和技术的局限性和局部给药的缺陷不宜推荐雾化吸入抗菌药物，而最近的研究大多显示尽管雾化吸入可能加重病情或提高多药耐药菌的发生风险，但对多重耐药的革兰氏阴性菌如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌感染有较好疗效，可提高患者的生存率。
2.2抗生素治疗持续时间
治疗时间按疾病的严重性、临床反应时间及责任微生物制定,一般长期治疗指最少14～21天,适于炎症累及多叶、营养不良、空洞、革兰阴性菌引起坏死性肺炎和(或)分离出铜绿假单胞菌或不动杆菌,由于长期用抗生素有3个潜在的缺点:影响生态失衡,抗生素毒性,增加花费,同时存在抗生素治疗和耐药菌选择之间关系。短期治疗指治疗持续7～10天,可用于金黄色葡萄球菌或流感嗜血杆菌肺炎,而不充足的治疗时间是治疗失败或复发的根源。由于抗生素和耐药发生率关系在总体水平难以阐明,目前广泛被接受抗生素治疗时间在个体水平上选择。
2.3早期抗生素应用
抗生素应该在VAP诊断后8h内应用，这对VAP患者的病死率有很大影响。早期抗生素应用指主要针对革兰阴性杆菌的经验性治疗，之后根据细菌培养结果进行更改。研究表明，早期二联使用抗生素与单联使用相比并未明显降低VAP患者的病死率，这可能与目前尚无能明确指导临床治疗的有效细菌培养有关。
2.4非抗生素策略集束化预防
非抗生素策略集束化预防是一套基于实践研究的混合措施，包括一般性措施(手部清洁、戴手套、穿隔离衣、口腔护理)、应激性溃疡的预防、保持半卧位(30°～45°)、维持合适气囊压力、持续声门下吸引、定期呼吸机设备清洁、每日唤醒计划、强化胰岛素治疗等一系列综合措施，其可能降低VAP的发病率，减少机械通气时间和ICU住院时间，降低病死率。
结语
综上，VAP的诊断治疗仍是临床上一个十分棘手的难题，目前尚无直接可靠的诊断金标准，需结合临床症状、体征、影像学资料、病原培养及生化指标等综合分析，包括减少口咽部病原菌定植、保持呼吸道通畅、防止交叉感染等有效的预防措施及合理的临床护理可显著降低VAP的发生。一旦可疑为VAP，应尽早使用强效抗菌药物，并及时根据细菌培养及药敏结果调整治疗方案，早期合理应用抗菌药物对降低VAP的病死率、改善预后至关重要，若可疑为难治性革兰氏阴性菌感染，应适当延长抗菌药物治疗疗程，严重时可采用雾化吸入给药。选用合适的抗酸药物预防消化性溃疡、营养支持、调节机体免疫力等辅助治疗也应予以重视。
参考文献
〔1〕梁宏开，李斌，李建伟，等.定期气道分泌物培养指导VAP抗生素治疗的评价〔J〕.中国临床研究，2011，24（5）：377-379.
〔2〕许旭春，章仲恒.持续侧方旋转治疗预防呼吸机相关性肺炎的荟萃分析〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志，2010，9（6）：570-574.