强直性脊柱炎（ankylosingsporidylitis，AS，以下称AS）是一种慢性炎症性疾病。有显著异质性。病变主要侵犯中轴关节，及骶髂关节和周围关节，引起脊柱关节的炎症、骨化、纤维化，造成脊柱活动受限，最终可导致僵直、驼背等畸形。也可累及至眼睛、肺脏、肾脏、肠道、皮肤，也可见自身免疫功能紊乱现象，故也属于自身免疫性疾病。本病多起病隐匿，青年男性多发，20-30岁高发，女性患者病情多较轻。约有30%的AS患者会因该疾病导致终身残疾，丧失活动力，大大影响了生活质量。AS目前病因尚不很明确，流行病学调查结果显示本病发病与HLA-B27及慢性感染相关，有明显的家族聚集性。我国发病率约0.3%，普通人中HLA-B27约有6%-8%为阳性，AS患者种HLA-B27为阳性约达90% 左右。chung等[1]人的研究结果提示，HLA-B27阳性的患者更容易患AS，明显高于普通人群。家族中有AS患者比没有家族史患者HLA-B27阳性率高6-18倍，且家族成员患AS的概率也较高。
目前尚无治疗AS的特效药，中、西医均以不同的科学理论为依据，运用不同的方法进行治疗，均取得较为显著的疗效，现将目前运用中西医治疗AS方法综述如下。
1中医对于AS的认识和治疗
AS中医属于“大偻”范畴。《内经》曰“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气丛之，乃生大偻”。其发病机制与肾、督脉、足阳明膀胱经脉关系密切，督脉贯穿腰骶至颈部整个脊柱，故AS表现可为脊柱各段出现疼痛及活动受限，是与督脉有关。AS病因多系先天不足，或素体羸弱，渐致肝肾亏虚，精血亏损；或因感受风寒湿热等外邪侵袭或闭阻经络关节，致气血运行不畅而发病。早期AS是以实证居多，或见虚实夹杂症为主，中后期多以虚证居多。焦树德等[2]研究认为，AS的病机为肾虚督空，阳气开阖失司，外邪乘虚而入导致本病发病。逢兴华等人认为，AS发病的主要原因是肾虚，风寒湿热及瘀血等侵袭，阻碍脉络、筋脉和骨节的通顺而致AS发病。总之，AS病因不外乎内因和外因两个方面，外因邪气是致病条件，内因肾虚是致病关键。
1.1辨证论治
AS的病机多为正虚邪实，虚实夹杂而见。所谓正虚是以肝肾及督脉亏虚为主，邪实是以外感风寒湿热邪为主，导致痰瘀阻滞脉络，气血运行不畅，引起以腰背部关节疼痛、僵硬、强直等症状[3]。临床运用中药辨证论治论和同病异治理论相结合的方式治疗该病，取得了较为理想效果。冯兴华等[4]人研究整理，总结出AS的基本证型是肾虚瘀阻证和湿热瘀阻证两个证型。肾虚瘀阻证的治疗重在补肾，应用补肾强脊汤加减，方中用淫羊藿、骨碎补、枸杞子、怀牛膝、丹参、菟丝子、当归、续断等；湿热瘀阻证的治疗重在除湿、通络，应用清热强脊汤加减，方中用苦参、丹参、黄柏、续断、苍术、莪术、川芎等。观察患者治疗24周后，ASAS20达标约达86.75%，中医证候有效率达85.47%。徐鹏刚[5]通过对王素芝名老中医的临床经验进行分析，总结出AS三个证型，肾虚督寒血瘀证、湿热伤肾血瘀证及肝肾两虚、痰瘀阻络证，而血瘀贯穿始终。其中，肾虚督寒血瘀证治宜补肾强督、温经散寒、活血化瘀为法，选补肾温督化瘀汤加减，药以附片、杜仲、独活、狗脊、淫羊藿、细辛、肉桂等药为主；湿热伤肾血瘀证治宜补肾、清热祛湿、化瘀通络为法，选清热补肾化瘀汤加减，药以知母、苍术、虎杖、忍冬藤、杜仲、地龙、鸡血藤等药为主；肝肾两虚、痰瘀阻络证治宜补益肝肾、祛痰化瘀为法，选独活寄生汤加减。临床运用中均取得了显著疗效。
1.2分期治疗
AS的治疗一般分为活动期和缓解期的治疗，遵循标本同治的原则。也有通过分早、中、晚三期进行论治的，临床中将证型和分期相结合，充分发挥中医药的优势。房定亚[6]的相关研究文献显示，按照“急则治其标，缓则治其本”的原则，将AS的病情分为活动期和缓解期。活动期多为湿热瘀滞为主，治宜清热利湿、活血通络，方选加味四妙勇安汤加减；缓解期为肾虚督空为主，治宜补肾疏督，方选肾疏督汤加减。赵永刚等[7]通过对173例AS患者进行研究，将患者病情分为早、中、晚三期进行治疗，早期以湿热蕴结型为主，治宜除湿、通络、清热散结为法，中期以肝肾阴虚型为主，治宜滋补肝肾为法，后期以阳虚瘀阻型为主，治宜补肾壮阳、活血通络为法，三期均进行手法、拔罐以及中药离子导入等方式辅助治疗，治疗后的有效率高达92.5%。
1.3单方、验方治疗
通过大量治疗AS的经验，总结出了大量更为有效的单方、经验方。张俊莉等[8]人通过应用独活寄生汤加减来治疗58例AS患者，临证灵活加减，治疗总有效率达89.1%。焦树德等通过研究拟用补肾强督治尪汤来治疗AS，选择熟地黄、僵蚕、防风、淫羊藿、狗脊、麻黄、杜仲、附子、干姜、独活、羌活、鹿角胶、知母、地龙、牛膝、穿山甲、续断、骨碎补、防风、制草乌等，治疗总有效率达98.7%。另外有通过中药单味药物治疗，如青风藤、雷公藤的提取物来治疗，临床上对于白芍总苷和马钱子等的治疗有效率研究也较多。
1.4 中医内治法
根据辨证以选方用药。AS活动期多为寒湿痹阻，治以散寒除湿为主，辅以温肾通阳，常选温阳散寒之剂，如乌头汤、阳和汤、右归丸等加减；AS活动期，治以补益肝肾为主，辅以化痰祛瘀，常选独活寄生汤、桃红四物汤、苓桂术甘汤等加减。
1.5中医外治法
中医外治法是通过中药外治（熏蒸、药透、药膏、督灸、蜡疗等）及拔罐、牵引、针灸、推拿等中医特色诊疗技术。患者处于AS的活动期时，通过服药联合中医外治法能够很快改善患者局部的症状，从而在较短时间内缓解患者的痛苦。霍凯玲等[9]人在临床上选择73例AS的患者，进行华佗夹脊穴电针配合温肾强督药物灸法后，71例患者症状体征均有好转。葛海波等[10]人对34例AS患者进行督灸治疗30天，也获得了较好的治疗效果。何银洲等运用蜂针治疗360例AS患者，其中30例患者痊愈，显效50例，有效率为88.9%。
叶文芳[11]等人也综述中医外治法在临床上的应用价值，应用的中医外治法包括中药熏蒸、中药药膏、中药外洗、穴位注射、中药离子导入、中药药浴等，均取得了较为理想的疗效。
2西医治疗
2.1常用药物
（1）非甾体抗炎药：主要是通过抑制环氧合酶的活性，降低前列腺素的合成来达到抗炎目的，能迅速缓解患者腰背部疼痛及其他附着点炎症引起的疼痛，可以有效改善关节肿痛和晨僵，但是该类药物不能阻断疾病的进一步发展，临床上常和抗风湿类药物联合治疗。常用药物有：洛索洛芬、塞来昔布、美洛昔康等，临床上应用该类药物时，应当特别注意对胃肠道和肝肾功能异常的患者应慎用。
（2）抗风湿类药物：该类药物可以缓解患者关节肿痛和僵硬的症状，降低炎症反应，减轻关节破坏，该类药物对增强脊柱关节活动度和改善疾病预后没有较为确定的研究。常用的药物有：来氟米特、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等。
（3）生物制剂：目前治疗该病的生物制剂为肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂，可缓解脊柱炎性损伤，缓解附着点炎性损伤。通过研究已经证明有效的药物有：阿达木单抗、戈利木单抗、英夫利昔单抗、依那西普，不论处于哪一时期的AS，疾病早期应用TNF拮抗剂对患者的预后均有着积极的影响，尤其处于早期的患者，越早应用，且放射学速率更低。患者在经过TNF的治疗之后，患者症状可明显得到改善，且长时限不复发。生物制剂类药物对于AS的疗效基本一样，但当患者有炎性肠病时，应选择单克隆抗体的效果更好。此外，也有研究表明TNF拮抗剂对外周关节炎和起止点炎均有效果，虽然TNF拮抗剂的效果显著，但是优缺点也应当被重视。
2.2西药联合治疗
当前临床上常应用非甾体抗炎药联合抗风湿类药物治疗，查阅文献显示，沙利度胺对AS的患者有治疗效果，对于早期诊断出AS的患者，应用沙利度胺联合非甾体抗炎药治疗，随着治疗时间的延长，治疗效果也越来越好，但是剂量过大时会出现口干、便秘、白细胞减少、肝功能异常等副作用。翟佳羽等人通过对MTX和柳氮磺吡啶治疗AS的研究显示，MTX改善髋关节的效果明显优于柳氮磺吡啶，而柳氮磺吡啶在患者炎症指标（CRP、ESR）上的敏感度高于MTX。因此对患者进行用药治疗时，应当以患者实际病情为主，选择最适合当前疾病阶段的药物，个体化治疗，随时调整治疗方案，必要时联合用药，以最大化的减轻疾病给患者带来的痛苦，防止病情的进一步发展。
3中西医结合治疗
应用中西医结合治疗，不仅能够发挥中医治疗的优势，固本培元，还能有针对的使用西医靶向治疗，使得疾病治疗效果更好。王芳等[12]人通过中医通痹汤联合吲哚美辛肠溶片对AS患者治疗，治疗组应用通痹汤和吲哚美辛肠溶片，对照组服用吲哚美辛肠溶片和布洛芬，研究结果显示观察组患者临床功能改善情况高于对照组，且能有效的降低炎症水平。
4小结
综上所述，目前对于AS的治疗是以西医为基础，配合中医药内治，再结合特色中医外治方法，在缓解病情的同时将疗效发挥至最佳，且降低西药毒副作用。由于AS的致残率较高，临床上对于该疾病的应早发现、早治疗尤为重要。同时要指导患者正确认识本疾病，加强自信心，加强功能锻炼，并结合患者的实际情况来选择最佳的治疗方法非常重要，中西医结合、内外互治以期达到最佳的治疗效果。迄今仍无一种根治AS的特效药，AS的治疗必然是一个长期过程，选择合适有效的药物是保证AS患者获得长期治疗的关键，而中医中药有着独特的治疗优势，且无明显不良反应，值得临床推广。
参考文献
[1]Chung HY,Machado P,van der Heijde D,et al.HLA-B27 posirive patients differ from HLA-B27 nrhstive pstirnts in clinical presentation and imaging:results from the DESIR cohort of partients with recent onset axial spindyloarthritis[J].Ann Rheum Dis,2011,70(11):1930-1936．
[2]焦树德.大偻(强直性昋柱炎)病因病机及辨证论探讨(下)[J].江苏医药,2003,24（2）：1．
[3] 郭琼.沙利度胺联合非甾体抗炎药治疗早期强直性脊柱炎的观察[J].云南医药,2016,37(2):219-222．
[4]冯兴华,姜泉,刘宏潇,等.中医辨证治疗强直性脊柱炎的临床疗效评价[J].中国中西医结合杂志,2013,33(10):1309-1314.
[5]徐鹏刚.王秦芝.治疗强直性脊柱炎经验总结[J].中医药导报,2015,21(23):96-98.
[6]王鑫.厉定亚.运用补肾疏督法治疗强直性脊柱炎探微[J].上海中医药杂志,2008,42(7):1-2．
[7]赵永刚,陈义华,孙维梅,等.强直性脊柱炎中医辨证施治临床研究[J].中国航天医药杂志,2001,3（5）：3-5．
[8]张俊莉,赵峰,陈爱琳,等.独活寄生汤加减治疗强直性脊柱炎58例[J].陕西中医,2005,26(6):498-499．
[9] 霍凯玲，黄庆忠.强直性脊柱炎采用中医针灸综合疗法疗效观察[J].亚太传统医药，2012，8(2):58-59.
[10] 葛海波，涨荣华，马秀娟.针刺配合督灸治疗强直性脊柱炎[J].河南中医，2013,33（2）：270
[11]叶文芳,刘健,曹云祥,等.中医药治疗强直性脊柱炎的研究进展[J].风湿病与关节炎,2014,3 9):37-40.
[12]王芳.中西医结合治疗活动期强直性脊柱炎[J].中国实验方剂学杂志,2011,17(6):265-266.
作者简介：崔玲，中共党员，硕士研究生，主治医师，主要从事中医内科风湿免疫方向临床工作