【摘要】 目的 探讨经皮弯角椎体成形术（PCVP）与双侧经皮椎体成形术(PVP)治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)的临床疗效对比。方法 选择我院行PVP手术治疗的OVCF患者126例，依据手术方式分为两组：A组62例，采用双侧PVP手术治疗；B组64例，采用PCVP手术治疗。对两组患者的相关手术指标进行对比。结果 B组的手术时间显著短于A组(P<0.05)；B组x线曝光次数亦显著少于A组(P<0.05)；骨水泥渗漏率比较，B组显著少于A组(P<0.05) ，两组患者骨水泥用量相当，无统计学差异（P>0.05）；两组患者术后3 d和6个月的VAS评分对比无统计学差异(P>0.05 )；骨水泥分布情况比较，B组分布优良率92.19％，与A组的91.94％相近，无统计学差异(P>0.05 )。 结论 与双侧PVP治疗OVCF比较，PCVP只需单侧穿刺，手术时间短，x线暴露次数少，骨水泥分布均匀、渗漏率低，且疗效可靠，值得临床推广应用。
【关键词】 经皮弯角椎体成形术；骨质疏松性椎体压缩骨折；经皮椎体成形术
Comparison of percutaneous curved vertebroplasty and bilateral percutaneous vertebroplasty in treating osteoporotic vertebral compression fracture LIU Fei-wen WU Dai-you LAI Guo-wei QIN-Yi LI Lin-ji (Dept of Orthopaedics，The People's Hospital of Xindu, Chengdu ,Sichuan 610500， China）
Abstract: Objective To compare the effect of percutaneous curved vertebroplasty (PCVP) and bilateral percutaneous vertebroplasty (PVP) in treating osteoporotic vertebral compression fracture (OVCF). Methods Overall 126 patients with OVCF who underwent PVP in our hospital were divided into two groups according to procedures: 62 patients in group A, treated with bilateral PVP, 64 patients in group B, treated with PCVP. The operation indexes of the two groups were compared. Results the operation time of group B was significantly shorter than that of group A (P < 0.05). Besides, the X-ray exposure times of group B were significantly less than that of group A (P < 0.05). Moreover, the bone cement leakage rate of group B was significantly lower than that of group A (P < 0.05). No obvious difference (P > 0.05) was detected in the amount of bone cement, and VAS scores of the two groups at 3 days and 6 months after operation between the two groups. There was no significant difference between 2 groups in distribution of bone cement (Group A, 91.94%, Group B, 92.19%, P > 0.05). Conclusion Compared with bilateral PVP, PCVP which needs only unilateral puncture with short operation time, less X-ray exposure, low leakage rate of bone cement, uniform distribution, and reliable curative effect, is worthy of clinical application.
Keyword：Percutaneous curved vertebroplasty；osteoporotic vertebral compression fracture；percutaneous vertebroplasty
经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向骨折的椎体内注入骨水泥，以达到稳定骨折、恢复椎体力学强度和刚度、防止椎体进一步压缩．从而起到缓解腰背部疼痛为目的的一种微创技术[1]。 PVP 分为单侧和双侧穿刺,对于两种方式的效果目前仍存在争论,主要由于两种术式的骨水泥分布存在差异。我科于2014年1月 ～2017年12月采用经皮弯角椎体成形术 (percutaneous curved vertebroplasty，PCVP)治疗64例骨质疏松性椎体压缩骨折((osteoporotic Vertebral compressive fractures，OVCF)患者，CT显示骨水泥在椎体内分布均匀，临床疗效满意，并与同期采用双侧PVP治疗OVCF患者62例，进行临床疗效对比，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 纳入标准: ①外伤引起的腰背部疼痛,无双下肢及马尾神经症状。② 经 MRI 证实为新鲜骨折,CT 显示骨折椎体后壁完整。③ 骨密度检测符合骨质疏松诊断标准。 排除标准: ①椎体不稳或伴神经症状。② 陈旧骨折。③椎体原发或转移肿瘤、血管瘤等疾病引起的病理性骨折。④ 凝血功能障碍。
1.2 病例资料 损伤节段范围:T10～L5节段，均为低能量损伤；随机分组情况：A组62例,男 28 例,女 34例,年龄 60 ～ 89 岁。 B组64例,男 26例,女 38例,年龄 61 ～ 87 岁。 患者均无神经症状,腰椎正侧位 X 线片显示伤椎呈楔形变,MRI 显示 T 1 WI 呈低信号、T 2 WI 及脂肪抑制像呈高信号。伤后至手术的时间为1 ～6 d。
1.3 手术方法
1.3.1 PCVP组 患者俯卧位，心电监护，C型臂X线机透视定位病变椎体，定位体表标志，确定一侧椎弓根进针点，用1％利多卡因局部麻醉，正位透视确认入针点位于椎弓根影的外上象限，侧位透视调节穿刺针的深度和方向，穿刺针经单侧椎弓根穿刺直至病椎椎体后缘前约5mm处拔出穿刺针芯。经穿刺针外套管置入弯角推入器，旋转手柄使弯角导杆靠近受压缩的终板，正位透视下弯角推入器尖端越过病椎椎体中线，侧位透视下达到椎体前中1／3处，将处于拉丝期的骨水泥沿弯角骨水泥通道前方开口推入伤椎椎体内，C 臂机透视监测骨水泥注入量及部位,边注入骨水泥边撤出弯角套管，当侧位片显示骨水泥接近椎体后缘 1/4,正位片显示骨水泥接近椎体侧壁时停止注射，拔出弯角导管，插入穿刺针芯。待骨水泥固化,拔出穿刺针。
1.3.2 双侧PVP组 患者俯卧位，心电监护，C型臂X线机透视定位病变椎体，定位体表标志，确定两侧椎弓根进针点，用1％利多卡因局部麻醉，双侧分别穿刺，正位透视确认入针点位于椎弓根影的外上象限，正侧位透视调节穿刺针的深度和方向，侧位透视下达到椎体前中1／3处，拔出两侧穿刺针芯，准备骨水泥，于骨水泥拔丝期时，缓慢推注，C型臂X线机全程透视下观察骨水泥弥散情况，当其充盈接近椎体后壁时，立即停止注入。待骨水泥稍硬化后，先旋转穿刺针再拔出，以便分离管腔内与椎体内的骨水泥，防骨水泥拖尾现象。
1.4 术后处理 术后6小时即指导患者下地逐渐活动，术后第 1 天摄伤椎正、侧位 X 线片及CT 平扫 + 二维重建，评估骨水泥分布及渗漏情况。
1.5 观察指标 ①手术情况：包括手术时间，骨水泥填充量，x线曝光次数；②疗效指标：包括术前、术后3 d和术后6个月的VAS评分；③参考 Chu et al 方法 [2] ，根据术后伤椎 CT 检查将伤椎内骨水泥分布分为 4 度。Ⅰ度骨水泥到达对侧椎体≥75%，Ⅱ度骨水泥到达对侧椎体 ＜75% 且≥50%，Ⅲ度骨水泥到达对侧椎体≥25%且 ＜ 50%，Ⅳ度骨水泥到达对侧椎体 ＜ 25%。④ 根据术后CT了解骨水泥渗漏情况。
1.6统计学分析 所得数据均采用SPSS 17．0进行统计学处理分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 VAS评分比较 两组患者随访术后3 d和6个月，其VAS评分均较术前显著下降(P<O.05)；两组间两两对比，术前、术后3 d和术后6个月的VAS评分变化，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
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注：两组术前、术后3 d和6个月的组间两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；*表示与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)
2.2 骨水泥分布情况 术后伤椎CT平扫，126例均超过椎体中线，其中A组Ⅰ度 46个椎体(占74.19%)，Ⅱ度 11个椎体(占 17.74%)，Ⅲ度5个椎体(占 8.06%)；B组Ⅰ度 50个椎体(占 78.13%)，Ⅱ度 9个椎体(占14.06%），Ⅲ度4个椎体(占 6.25%)。两组比较无显著性差异(P>0.05)。
2.3 手术情况 B组的手术时间显著短于A组(P<O.05)；B组x线曝光次数亦显著少于A组(P<0.05)；A组与B组骨水泥用量相当，组间差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术中共出现17例骨水泥渗漏，其中A组11例，B组6例，但均未渗入椎管，无脊髓神经损伤、骨水泥过敏和肺栓塞等严重并发症，未予特殊处理。两组的骨水泥渗漏率比较，A组明显大于B组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
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注：两组手术时间比较P<0.05；X线曝光次数比较P<0.05；骨水泥注入量比较P>0.05；骨水泥渗漏率比较 P<0.05
典型病例见图1
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图1 患者，女，76 岁，L 1椎体骨质疏松性压缩性骨折，行 L 1椎体单侧弯角椎体成形术
A.术前腰椎侧位X 线片，显示 L 1 椎体前缘压缩约 1/3; B.术前 T 2 WI 呈高信号，证实 L 1椎体为新鲜骨折，椎管内占位不明显; C、D.术中见弯角导杆远端在正位穿过椎体中线，侧位到达椎体前1/3，靠近塌陷的上终板；E、F.术后第 1 天腰椎正侧位X 线片，显示 L1椎体高度基本恢复，骨水泥在椎体内分布均匀
3讨论
PVP技术因具有创伤小、疗效好、并发症少、安全性高等优势，被广泛用于0VCF的治疗。目前PVP的手术入路主要分为单侧与双侧经椎弓根穿刺两种，但选择何种入路方式更佳一直存在着争议[3]。 有研究认为骨水泥在伤椎体内弥散情况与缓解疼痛的效果相关，而双侧人路较单侧更有利于骨水泥广泛弥散，双侧入路更有优势[4]。近年来,有不少学者提出单侧PVP与双侧PVP相比具有创伤小、手术时间短、X 线暴露时间短、手术费用低等优势 [5]。但是单侧PVP技术为了使骨水泥填充达到对侧，往往会增加穿刺针的内倾角度，则使得术中穿刺针穿透椎弓根内侧壁的风险增加，甚至引起脊髓、神经根误伤。脊髓及神经根的损伤大多是由于入针点选择偏内、穿刺角度过大以及骨水泥向椎管内渗漏造成[6]。双侧入路PVP虽然不需要加大穿刺内倾角度，但因为是双侧操作，穿刺风险相对增加。PCVP则弥补了传统单侧PVP与双侧PVP技术的不足，从单侧入路，无需增加穿刺内倾角度，通过弯角推注器到达椎体对侧，最大限度降低了穿刺风险，通过伤椎内多点注射骨水泥即可达到双侧穿刺骨水泥分布的效果[7],本研究结果显示，PCVP与双侧PVP相比，骨水泥渗漏率更低，穿刺次数和x线透视次数明显减少，手术时间也相应缩短；两组骨水泥分布情况比较，B组分布优良率92.19％，与A组的91.94％相近，无统计学差异(P>0.05 )；两组术后3天及术后6个月VAS评分明显低于术前(P<0.05)，而两组组间VAS评分比较无明显差异(P>0.05)，说明两组患者术后临床效果相近，腰背痛均得到明显缓解。
综上所述，与传统双侧PVP治疗OVCF比较，PCVP只需单侧穿刺，手术时间短，x线暴露次数少，骨水泥分布均匀、渗漏率低，且疗效可靠，值得临床推广应用。
参考文献
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第一作者刘斐文，骨科主任医师，主要研究方向：脊柱脊髓损伤。