韦军
（广西壮族自治区龙潭医院；广西柳州540005）
摘要：卡氏肺孢子菌肺炎（pneumo-cystis carini pneumonia，PCP）是一种由卡氏肺孢子菌引发的非典型肺炎，它是艾滋病病人最为多发且威胁生命的肺部机会性感染。影像检查可以及时发现艾滋病相关性卡氏肺孢子菌肺炎，对于早发现、早预防、早治疗PCP，降低患者的死亡率具有重要意义。本文主要介绍了艾滋病相关性卡氏肺孢子菌肺炎的概念，阐述了艾滋病相关性卡氏肺孢子菌肺炎的影像学检查与胸部CT表现，主要包括典型胸部CT表现（条索、网织与网格结节影；磨玻璃密度影呈弥漫性、对称性分布）与不典型胸部CT表现，希望能为PCP的临床诊治提供较为有效的参考意见。
关键词：卡氏肺孢子菌肺炎；探讨；胸部CT表现；艾滋病
卡氏肺孢子菌（Pneumocystis carinii，PC）在过去被归为原生动物，但现在被认为是一种真菌[1]。大部分PCP病人都是由于各种因素导致人体免疫系统遭受破坏，机体免疫力下降，因而引发感染，如肾移植病人、艾滋病病人、白血病病人等免疫功能缺陷群体，其中严重T细胞免疫功能损害的艾滋病患者是最为重要的卡氏肺孢子菌感染群体[2]。因卡氏肺孢子菌肺炎具有起病急、病情危重与致死率高等特点，且体征与临床症状不成正比，早期容易出现误诊、漏诊等情况。实验室诊断技术受到多种条件限制，造成检出率低，因此急需建立一种高敏感性、高特异性、耗时短、简便的诊断方式，从而达到早发现、早预防、早治疗PCP的目的。过去，支气管肺泡灌洗是在纤维支气管镜下进行的，病原菌的镜检是诊断PCP的的金标准[3]。然而，纤维支气管镜诊断作为一种有创性检查，病人可出现不耐受情况，容易引起多种并发症，所以选择胸部CT等非侵入性检查尤为重要。本文对艾滋病相关性卡氏肺孢子菌肺炎胸部CT表现进行研究，详见于下文。
1. 艾滋病相关性卡氏肺孢子菌肺炎的概念
艾滋病是极具危害性的传染病之一，其主要因HIV病毒引发。近年来我国艾滋病感染患者呈逐年递增趋势[4]。HIV病毒会将人体免疫系统中非常重要的CD4T淋巴细胞作为攻击目标，使CD4T淋巴细胞受到大量破坏，造成人体的免疫功能降低，使条件致病菌有致病条件，所以，艾滋病患者非常容易并发多种机会性感染。随着艾滋病的流行与发展，PCP成为艾滋病最为多发且威胁生命的肺部机会性感染之一[5]。
卡氏肺孢子菌作为一种条件致病的真核微生物，可感染其他哺乳动物与人的肺部组织，引起PCP，免疫功能低下的人群是肺孢子菌性肺炎主要发病群体。艾滋病患者由于机体免疫缺陷，造成新感染的PC或者寄生于患者体内的PC有机可乘引起致命性肺炎[6]。PCP在所有艾滋病机会性感染中发病率最高，约为60%～85%，死亡率约为50%。PCP主要病理基础为肺孢子虫滋养体寄生于患者肺泡间隔与肺泡上皮细胞内，导致肺泡毛细血管的通透性提高，I型肺泡上皮细胞出现脱落情况，泡沫样渗出物与肺孢子虫充满患者的肺泡腔，导致表面活性物质减少，肺弥散功能等降低，从而造成肺泡毛细血管通透性增高与肺通气功能不全，患者进行性呼吸困难。并且II型肺泡上皮出现增生情况，以清理肺泡渗出液[7]。
2. 艾滋病相关性卡氏肺孢子菌肺炎胸部CT表现
2.1艾滋病相关性卡氏肺孢子菌肺炎的影像学检查
艾滋病相关性卡氏肺孢子菌肺炎患者多表现为进行性亚急性呼吸困难加重，也可表现为室内缺氧、咳嗽、发热、气短、胸闷等，症状多在发病后几天或几周内加重。轻症PCP患者行肺部检查，结果多为阴性，随着病情的发展，室内缺氧、咳嗽、发热等症状也会出现[8]。病人常伴乏力、淋巴结肿大、消瘦、体重减轻、贫血等。PCP是艾滋病患者晚期继发性肺部感染，早期容易出现误诊、漏诊等情况。其通过痰检的检出率低，其次为病理组织活检、支气管肺泡灌洗与经皮肺活检。该诊断方式虽然检出率高，但其为侵入性检查，多数患者一般情况差，病人可出现不耐受情况，这容易引起各种并发症，较难做此项诊断[9]。随着医疗设备的更新与技术的飞速发展，影像学诊断已成为一种非常重要的无创性检查手段。胸部CT等影像检查可以及时发现艾滋病相关性卡氏肺孢子菌肺炎，对于早发现、早预防、早治疗PCP，降低患者的死亡率具有重要意义。随着胸部CT技术的进步，当前多应用64层螺旋CT机进行胸部扫描，各参数设置：层距5mm，层厚5mm，管电流100mA。扫描范围通常为肺尖到肋膈角水平，对病灶区域进行重点扫描。将所得数据传输至工作站进行后处理（薄层重建与三维成像），获得高分辨率CT图像后，由两位经验丰富的高年资医师共同阅片，评价患者的CT表现[10]。
2.2艾滋病相关性卡氏肺孢子菌肺炎胸部CT表现
艾滋病相关性卡氏肺孢子菌肺炎的典型胸部CT表现为磨玻璃密度影、条索、网织与网格结节影[11]。CT表现特点是面积广、范围大、发展快。卡氏肺孢子菌一般寄生在健康者的肺泡内，并通过巨噬细胞与细胞免疫的联合作用而被清除。HIV病毒会将人体免疫系统中非常重要的CD4T淋巴细胞作为攻击目标，使CD4T淋巴细胞受到大量破坏，造成人体的免疫功能降低，PC清除能力下降，使其在患者的肺泡内大量繁殖。早期PC滋养体寄生于患者肺泡间隔与肺泡上皮细胞内，导致肺泡毛细血管的通透性提高，破坏1型肺泡上皮细胞的细胞膜，使细胞脱落，泡沫样渗出物与肺孢子虫充满患者的肺泡腔，致使PC在肺泡腔内增殖，导致肺泡上皮增生与炎症渗出。肺泡液含有脱落的上皮细胞以及滋养体的纤维蛋白与嗜酸性渗出物，通常呈泡沫状。胸部CT显示磨玻璃密度影呈弥漫性分布[12]。并且，因1型肺泡上皮细胞增殖，修复受损的肺泡毛细血管间质，浆细胞、巨噬细胞等在肺间质的增殖引发间质性肺炎，最终致使间质纤维化。CT表现为条索、网织与网格结节影。磨玻璃密度影提示实质受累，在急性期更常见。肺磨玻璃密度影多分布在双侧中、下肺野，呈弥漫性与对称性。双侧肺凸面胸膜下或肺尖一般形成弧带状、边界清晰的低密度影。病变逐渐向上向外进展，累及整个肺。有些病例不太典型，可能以一侧肺野为重或者分布不均匀，分布不均匀时通常呈地图样、斑片状。如果免疫低下的艾滋病患者上述磨玻璃密度影与间质改变共同出现，且其分布基本相同，可高度怀疑为卡氏肺孢子菌肺炎。PCP的不典型胸部CT表现包括肺气囊、气胸、肺实变、胸腔积液、肺门或纵隔淋巴结肿大[13]。通常表现为右肺大叶实变，同时伴有磨玻璃密度影，这是由肺泡渗出增加和互相融合引起的。大部分囊肿是因患者肺实质遭受破坏引起。胸腔积液、肺门或纵隔淋巴结肿大是卡氏肺孢子菌肺炎少见的胸部CT表现，但有时候却合并出现。
2.3艾滋病相关性卡氏肺孢子菌肺炎的鉴别诊断
艾滋病相关性卡氏肺孢子菌肺炎在胸部CT诊断中以对称性、弥漫性磨玻璃密度影和网状结节影为特征，应与肺水肿、肺泡蛋白沉积症与特发性肺纤维化区别开来[14]。（1） 肺水肿：主要由毛细血管静力压上升引起，胸部CT表现为磨玻璃样影密度依赖性分布，胸腔积液，小叶间隔平滑增厚等。（2）肺泡蛋白沉积症：因游离脂肪酸、磷脂、糖蛋白与胆固醇在肺泡内非正常沉积引起。根据肺部蛋白质沉积程度的不同，CT表现可为磨玻璃实变影或者密度影。在典型病例中，上述病变区可有细网状阴影广泛分布[15]。（3） 特发性肺纤维化：多发病于中老年群体，且男性发病率高于多于女性。胸部CT多表现为蜂窝状、网格状及磨玻璃密度影，通常没有免疫功能或者免疫功能低下史。
3.结论
卡氏肺孢子菌作为一种条件致病的真核微生物，可感染其他哺乳动物与人的肺部组织，引起PCP。根据相关研究指出，超过半数免疫正常的成年人会再次感染PC，但大部分患者不会发病，所以健康者成为PC病原菌的传播者与携带者。大部分PCP病人都是由于各种因素导致人体免疫系统遭受破坏，引发感染，PCP为艾滋病最为多发的肺部机会性感染。影像学诊断作为一种非常重要的无创性检查手段，能发现PCP病人的肺内病变，胸部C T检查则可以尽早发现病人肺内的细微病灶，如果免疫低下的艾滋病患者上述磨玻璃密度影与间质改变共同出现，且其分布基本相同，可高度怀疑为PCP。胸部C T检查可为艾滋病相关性卡氏肺孢子菌肺炎患者得到及时、正确的治疗提供临床依据，应当临床普及与推广。
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