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脓毒血症液体管理研究进展

发表时间：2020/8/7 来源：《医师在线》2020年6月12期作者：陆江成

[导读] 脓毒血症液体管理研究进展

陆江成
（融水苗族自治县人民医院；广西融水545300）
【摘要】脓毒血症的发生率较高，若无法得到及时治疗，可发展成为多器官功能障碍综合征，进而威胁患者生命健康。液体管理是集束化治疗脓毒血症的一项重要内容，目的在于保护患者组织、器官功能，进而改善患者预后。本文针对脓毒血症的液体管理进行综述。
【关键词】脓毒血症；液体管理；中心静脉压；脉搏指示连续心输出量监测技术
脓毒血症是全身炎症反应综合征的一种，常由感染导致，根本发病机制尚未明确，发生率较高，具有病情严重、发展迅速和致死率高等特点，临床依据病情严重程度将其分为三种类型，即脓毒血症、严重脓毒血症（severe sepsis）和脓毒性休克（septic shock），多发于严重疾病患者，如多发伤、严重烧伤等，同时，脓毒血症也常见于各种慢性疾病患者，如白血病、糖尿病和尿路结石等，临床症状多表现为呼吸急促、发热和心动过速等。目前，临床用以治疗脓毒血症的主要手段是集束化治疗，其中液体管理是重要组成部分，贯穿整个诊治过程，可有效改善组织灌注，促进患者的器官功能恢复。
一、重症脓毒血症或脓毒血症休克的早期液体管理
　　国外学者为降低脓毒血症的病死率，提出了早期目标导向性治疗（EGDT）概念，早期液体复苏是其中的一项核心内容[1]。大量临床研究资料证实，在EGDT指导下应用液体复苏，可有效改善患者微循环，改善患者预后，达到降低病死率的目的[2]-[3]。但对于EGDT的临床应用仍然存在着较多争议，临床研究将脓毒血症休克患者，随机分为常规治疗组、标准治疗组和EGDT组，其中标准治疗组所接受的治疗为：无需中心静脉置管，较低补液标准及无需强心药等，将主要终点定为60天住院的病死率，结果发现，在各个时间段的病死率，三组差异均无统计学意义，以此认为，EGDT并不能改善患者结局[5]。国外临床医疗中心采用了大量样本，对脓毒血症复苏进行评估发现，以EGDT为指导，应用液体复苏并不能降低早期脓毒血症休克患者在90d内的病死率[6]。以上临床研究资料在报道之后，引发了国内外诸多学者的讨论和深思，有学者认为，以上临床研究结果均是单中心研究，并未采用大量的样本进行研究，且研究所得结果尚未在多中心、大样本的临床研究中得到证实。还有学者通过进一步临床研究发现，随着医疗技术的不断发展，抗感染等临床综合治疗水平将不断得到提高，从整体来说，脓毒血症的病死率易出现明显下降趋势，因此在临床研究中需要选取更大的样本量，证明EGDT指导下液体复苏的有效性，同时反映EGDT方案与常规治疗之间的差异，并发现EGDT方案与标准治疗病死率的差异[7]-[8]。
二、脓毒血症休克患者EGDT达标后的液体管理
　　尽管在EGDT指导下的液体复苏，在临床医学上存在着较多争议，但是在目前临床上对于早期脓毒血症休克患者的治疗，仍然采取该种方案。EGDT达标指的就是，患者接受治疗6h内达到以下目标：平均动脉压（MAP）≥65mmHg，中心静脉压（CVP）维持在8mmHg-12mmHg之间，尿量≥0.5ml/（kg·h），混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥65%，或中心静脉血氧饱和度≥70%。但是大量研究资料显示，许多休克患者在早期大量液体复苏之后，会表现出液体过负荷症状。有研究资料显示，一旦患者的电解质超出负荷，或液体超出负荷，就会对其脏器功能产生影响，进而加重患者的肾损伤程度，导致人体的腹腔压力不断升高，并发其他重症疾病，进而加重患者病情，不利于改善患者预后。大量研究证实，在EGDT达标后，脓毒血症休克患者应用限制性液体管理方案，可有效降低病死率[9]。由此，当患者的EGDT达标后，必须在维持机体血流动力学稳定的基础上，谨慎选择液体管理方案，进而改善患者预后。
三、液体复苏的终点
　　对于早期脓毒血症休克患者来说，在EGDT达标之后，应用液体复苏仍然存在着组织灌注不足的问题，因此，分析液体复苏的终点，尤为重要。对于休克患者来说，对其液体复苏终点进行分析发现，其参数可大致分为两个类型，一类是组织灌注指标，包括碱剩余、胃粘膜PH值及血乳酸等指标，另一类则是血流动力学指标，包括超声参数、血压及中心静脉压等。传统的血流动力学参数应用于液体复苏终点，不仅具有较低的敏感度，且特异性较低[10]-[12]。虽然心静脉血氧饱和度和混合静脉血氧饱和度可有效反映人体的全身氧供应状态，同时可反映人体对氧需求状态，进而对机体组织的氧代谢情况进行有效判断，但这两项指标并不适宜单独应用于液体复苏终点。目前，临床最为常用的液体复苏终点指标是血乳酸，其属于无氧代谢的一种产物，可代表机体的组织灌注状态，对机体细胞是否出现缺氧或缺氧程度进行有效反映，与患者的预后情况有着密切联系。对血乳酸水平进行实时监测，有利于评估患者病情，并有效反映治疗效果，但是血乳酸水平易受到各种因素的干扰。胃粘膜PH值虽然能够有效反映机体的氧代谢情况，同时可代表器官灌注情况，但将该项指标作为液体复苏终点指标，临床尚未广泛应用[13]-[15]。由于各项指标均同时存在优势和劣势，因此，临床不能采取单一指标作为液体复苏终点。
四、结语
　　目前，临床对于脓毒血症液体管理的研究逐渐增多，研究内容、方向等更为全面，对于病情不同时期的液体管理策略更为具体，对液体复苏终点的认识也更为深刻，但仍然存在着诸多争议，还需开展进一步研究。由于患者多存在着个体差异，临床医师在制定液体管理方案时，需依据患者实际情况，为其制定个体化方案，进而改善患者预后。

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