【摘要】
目的:探讨出血中高危患者行冠状动脉介入治疗过程中应用比伐卢定的有效性和安全性。
方法：回顾分析我院在冠状动脉介入治疗过程中应用比伐卢定患者28例。分析这些患者应用比伐卢定的原因，出血评分，术中、术后的缺血事件及出血事件。
结果：基本资料：男 13 例，女15 例，平均年龄74.3岁，最大年龄88岁，最小年龄51岁。所有患者Crusade 评分平均为47.3 分，其中Crusade 评分属于中危的8 例，高危的9 例，极高危的 11 例。其中，年龄>75岁以上的21 例。既往脑出血4 例，消化道出血1 例，肾功能不全4 例，其中透析患者 2例。急性心肌梗死13例，不稳定型心绞痛15例，实行择期手术25例，3例是急性ST段抬高型心肌梗死行直接PCI。术后未发生颅内出血、消化道出血等严重出血。出现牙龈出血2例，皮肤少量淤青1例，停用比伐卢定后均好转。术中及术后均未发生血栓事件。
结论：在出血中高危患者行冠状动脉介入治疗过程中可以放心使用比伐卢定代替普通肝素。
【关键词】冠状动脉介入治疗，比伐卢定
冠状动脉介入治疗（PCI）是目前冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）治疗的一种有效手段，PCI围术期的抗凝治疗对于手术效果至关重要。PCI术中需要应用抗凝药物达到一定的抗凝强度来预防围术期血栓的形成，同时强效的抗凝可能会导致出血事件的增加。如何平衡抗凝与出血之间的矛盾，也是目前临床医生PCI围术期关注的问题。目前普通肝素与比伐卢定是临床上PCI围术期应用较为广泛的两种抗凝药物。既往临床广泛使用的是普通肝素，近些年比伐卢定的应用越来越多。但迄今为止临床上对两种药物应用于 PCI 中的效果尚且存在一定争议[1] 。比伐卢定是一种新型的凝血酶抑制剂，通过抑制凝血酶而发挥抗凝作用，是凝血酶直接、特异、可逆性的抑制剂，起效迅速，发挥作用后，与凝血酶脱离，很快失效，半衰期短，其导致的大出血风险明显减少 [2]。
本研究回顾性分析近年在我院冠状动脉介入治疗围术期使用比伐卢定的资料，探讨比伐卢定在临床实践中的疗效及安全性，现报告如下。
1、研究对象与研究方法
研究对象：2019年3月至2020年5月在我院行冠状动脉介入治疗围术期应用比伐卢定进行抗凝的患者。
术中比伐卢定应用方法：常规穿刺右侧桡动脉成功后，肾功能正常者比伐卢定以0．75 mg／(kg·h)静脉推注，随后1．75 mg／(kg·h)静脉滴注，介入治疗的术后维持3～4 h。肾功能不全者（Ccr<30ml/h）及透析患者静脉推注量不变，静脉滴注剂量减量，按照说明书提供的剂量应用。
2、结果：
基本资料：男 13 例，女15 例，平均年龄74.3岁，最大年龄88岁，最小年龄51岁。
所有患者Crusade 评分平均为47.3 分，其中Crusade 评分属于中危的8 例，高危的9 例，极高危的 11 例。其中，年龄>75岁以上的21 例。既往脑出血4 例，消化道出血1 例，肾功能不全4 例，其中透析患者 2例。
急性心肌梗死13例，不稳定型心绞痛15例，实行择期手术25例，3例是急性ST段抬高型心肌梗死行直接PCI。
术后未发生颅内出血、消化道出血等严重出血。出现牙龈出血2例，皮肤少量淤青1例，停用比伐卢定后均好转。术中及术后均未发生血栓事件。
3讨论
抗血栓药物的合理使用直接关乎 PCI手术的成败,而这往往需要在药物的有效性和安全性之间进行权衡。目前普通肝素与比伐卢定是临床上PCI围术期应用较为广泛的两种抗凝药物,既往临床广泛使用的是肝素，在 PCI 手术中应用肝素,可有效抑制凝血功能，减少术中术后血栓形成的风险。但由于普通肝素个体敏感性差异较大,其抗凝效果不确定,可能增加术中血栓风险,虽然增加剂量可带来较好的抗凝效果,但同时增加了出血风险。目前建议术中常规检测ACT时间来调整肝素剂量。比伐卢定是一种人工合成抗凝药物,与凝血酶催化位点和阴离子外结合位点发生特异性结合,直接抑制凝血酶活性。比伐芦定抗凝作用短暂,呈线性药动学,抗凝效果可以预测,无需调整剂量。而且比伐卢定的抗凝作用呈剂量依赖性,如标记的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间和凝血时间,随着剂量的增加成线性增长。
比伐卢定抑制凝血酶活性的过程是可逆的, 由于该药半衰期短，抗凝作用在停药后很快消失,恢复到用药前抗凝水平。比伐芦定由于不存在发生肝素诱导的血小板减少症的风险。近些年比伐卢定的应用越来越多。但迄今为止临床上对两种药物应用于 PCI 中的效果尚且存在一定争议[3]。
虽然既往有荟萃分析显示比伐卢定急性支架内血栓风险增高[4] ,但是专家认为主要是术后即刻停用比伐卢定有关，随后的 BRIGHT 研究显示,在术后通过延长比伐卢定应用时间,可显著降低出血和主要不良心脏事件的发生率,且其获益主要在术后 30d 内[5]。
鉴于众多试验证实：在 STEMI、NSTE-ACS、稳定及不稳定心绞痛的择期或直接 PCI 中，比伐卢定比肝素 /低分子肝素联合 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂抗凝方案优势明显。目前比伐卢定的各种优点如：其抗凝疗效即预防缺血性事件与肝素相当、但出血副作用较少、有更稳定的抗凝效果、起效更快、效果更强及半衰期更短等，相对于普通肝素，PCI 患者可以获益更大[6]。
国内、国外均有研究证实在高出血风险的 STEMI 患者中,行直接 PCI 时应用比伐卢定与肝素相比,在术后 30d内缺血事件风险无明显差异,而出血风险显著下降[7,8],提示比伐卢定在高出血高风险的患者中抗凝有效性与肝素一致,而降低出血风险的作用更为显著,安全性更佳。我们的研究也证实在高龄、低体重、既往脑出血、既往消化道出血、肾功能不全以及透析患者中比伐卢定安全有效。
综上所述，在出血中高危患者行冠状动脉介入治疗过程中使用比伐卢定代替普通肝素安全有效。
参考文献
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[3]CAVENDER M A,SABATINE M S.Bivalirudin versus heparin in patients planned for percutaneous coronary intervention:a meta- analysis of randomised controlled trials [J]. Lancet, 2014,384(9943):599-606.
[4] Cavender MA,Sabatine MS. Bivalirudin versus heparin in patients planned for percutaneous coronary intervention:a meta-analysis of randomised controlled trials[J]. Lancet,2014,384(9943):599-606.
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