摘要：目的 探讨亚催眠剂量丙泊酚预防腹腔镜子宫全切手术患者术后恶心呕吐的效果。方法 选择ASAⅠ-Ⅱ级、全麻下择期行腹腔镜全切手术患者180例，随机分为托烷司琼组（T组）、丙泊酚组（P组）、生理盐水组（C组）各60例。观察各组术后24小时内恶心呕吐分级、和术后Ramsay镇静评分，以及血压情况。结果 托烷司琼组、丙泊酚组术后24小时内恶心呕吐发生率显著低于生理盐水组（P均<0.05）。丙泊酚组Ramsay镇静评分高于其他两组（P均<0.05），丙泊酚组血压低于其他两组（P均<0.05）。结论 亚催眠剂量丙泊酚对于腹腔镜下子宫全切手术患者术后恶心呕吐有较好预防作用。
关键词： 丙泊酚；手术后并发症；Ramsay评分
Effect of subhypnotic dose propofol on preventing patients with laparoscopic hysterectomy from postoperative nausea and vomiting
FANG Shi-rong , PANG Mei-mei , LI Jing , MA Jian-hui
[ Abstract ] Objective To investigate the effect of subhypnotic doses of propofol on preventing patients with laparoscopic hysterectomy from postoperative nausea and vomiting. Methods 180 patients (ASAⅠ-Ⅱ) who had undergone selective operations with laparoscopic hysterectomy were randomly divided into 3 groups (60 in each group): tropisetron group (T), propofol group (P) and physiological saline group (C). To observe the classification of nausea and vomiting in 24 hours after surgery, Ramsay sedation score and blood pressure after surgery in each group. Results The incidence of nausea or vomiting within 24 hours after surgery in both T group and P group were significantly lower than that in C group (P < 0.05). The Ramsay sedative score of P group was higher than that of the other two groups (P < 0.05), and the blood pressure of P group was lower than that of the other two groups (P < 0.05). Conclusion Subhypnotic doses of propofol has a positive preventive effect on preventing patients with laparoscopic hysterectomy from postoperative nausea and vomiting.
［Key words］ Propofol ; Postoperative complications ; Ramsay score
随着医学技术的发展，需行全子宫切除手术的患者大多选择全麻下腹腔镜微创手术。术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)是术后主要的并发症之一，尤其在腹腔镜手术的发生率更高。其发生机制复杂，影响因素很多，有些严重影响患者预后，并能造成严重的并发症，比如刀口裂开，误吸引起的吸入性肺炎，电解质紊乱等。亚麻醉剂量丙泊酚用于术中预防恶心呕吐已有报道，但多用于硬膜外阻滞麻醉下术中恶心呕吐的预防应用，而预防腹腔镜下全麻手术患者术后恶心呕吐的报道较少，本研究旨在明确亚麻醉剂量丙泊酚对全麻腹腔镜手术患者术后恶心呕吐的预防作用。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2016年1月~2017年8月全麻下行腹腔镜下子宫全切手术患者180例，年龄35~60岁， ASAⅠ ～ Ⅱ级，排除既往有 PONV病史、术前24小时用过止吐药物、丙泊酚过敏或托烷司琼使用禁忌者。根据手术结束即刻PCO2的高低分为两组A组（PCO2>45mmHg），B组（PCO2<45mmHg）。两组分别随机分为丙泊酚组（P组）、托烷司琼组（T组）和生理盐水组（C组），A、B两组中P、T、C组分别合并，每组各60例。
1.2 麻醉方法 麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg。舒芬太尼0.5ug/kg，依托咪酯0.4mg/kg，顺阿曲库铵0.15mg/kg诱导，气管插管后吸入七氟醚，控制MAC为0.8，切皮前给予舒芬太尼0.1ug/kg。手术结束前给予舒芬太尼0.1ug/kg。手术结束测动脉血二氧化碳分压（PCO2）后送入麻醉苏醒室。气管拔管后P组给予丙泊酚靶控输注1ug/ml 10min；T组给予托烷司琼5mg静脉注射； C组给予生理盐水5ml静脉注射。各组均不使用术后镇痛泵。
1.3 观察指标 ①拔管后10min、1h、3h、6h、24h患者PONV情况：按照视觉模拟评分（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端为0，表示无恶心呕吐，另一端为10，表示为难以忍受的最严重的恶心呕吐（0～4为轻度，5～6为中度，7～10为重度）。②拔管后 1 h 镇静情况: 采用 Ramsay 评分: 1 分：不安静、烦躁; 2 分：安静、合作; 3 分：嗜睡，能听从指令; 4分：睡眠状态，可唤醒; 5 分：呼唤反应迟钝; 6 分，深睡状态，呼唤不醒。③拔管后10min、1h、3h、6h、24h患者平均动脉血压情况。④手术结束即刻动脉血二氧化碳分压。
1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件，计量资料以x±s表示，数据比较采用方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
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讨论
PONV会使手术后的病人产生不适，其严重程度仅次于疼痛[1]。女性、不吸烟者、恶心呕吐或晕动症病史、术后应用阿片类药物是引发术后恶心呕吐的四个独立危险因素[2]。腹腔镜手术也会增加PONV的发生几率[3]。另外，使用吸入性麻醉药、依托咪酯、硫喷妥钠或氯胺酮也会增高PONV的发生率。
丙泊酚是一种应用广泛的静脉麻醉药，具有诱导时间短、苏醒迅速的优点。随着对其研究的深入，它的应用范围不断扩大，Gan TJ等人研究表明[4],丙泊酚除外镇静催眠作用外还具有良好的止吐作用，其作用机制目前还没有定论。术后恶心呕吐的发生目前普遍认为与第四脑室极后区化学感受器有关[5]。本研究我们主要关注丙泊酚的止吐效应。Ostman[6]等发现，丙泊酚的止吐功能与脂肪乳剂的脂质池作用无关。Hammas等的研究表明，丙泊酚减弱了口服吐根糖浆患者恶心呕吐的程度。鉴于吐根糖浆可以释放5-羟色胺（5-hydroxytryptamine, 5-HT），他推测：丙泊酚可能具有抗5-HT的作用[7]。5-HT受体90％存在于消化道，1％～2％存在于中枢化学感受器触发带，术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-HT3受体激活有关。丙泊酚可以呈非竞争性剂量依赖性拮抗 5 -HT3 ,其可能的作用位点在化学呕吐感受区，这一点与 5-HT 3 受体拮抗药（如托烷司琼、昂丹司琼、格拉斯琼等）作用方式不同, 可能是丙泊酚具有独特抗恶心呕吐作用的机制[8]。在一个动物模型中，丙泊酚减弱了其嗅觉皮层的突触传导，这可能与丙泊酚所致谷氨酸、天冬氨酸等兴奋性氨基酸释放减少有关，也可能是丙泊酚发挥止吐作用的机制之一[9]。已有大量的研究报道了丙泊酚用于止吐时的剂量[10-12]。本研究在考量手术方式、麻醉用药后选择靶控输注1ug/ml丙泊酚 10min用于术后止吐。
腹腔镜引起恶心呕吐的机制复杂，张义通[13]等人认为原因为：(1)气腹后腹腔内压力升高，可引起颅内压力增高使催吐中枢兴奋性提高;(2)腹腔内手术操作刺激胃肠道肌层的机械性呕吐感受器，使迷走神经传入冲动增加而诱发呕吐，也可促使胃肠黏膜的嗜铬细胞兴奋增加，使包括 5-HT 3 在内的递质分泌释放增加，激动迷走神经传入纤维，激活呕吐反射的传入信号。郭兆坤[14]等人认为气腹压越高则恶心、呕吐发生率越高，随气腹压力增高，血液中 PCO 2 含量明显增高。
本研究表明腹腔镜子宫全切手术患者在手术结束即刻血二氧化碳分压大于45mmHg时恶心呕吐发生率明显大于二氧化碳分压低于45mmHg者，与之前关于高碳酸血症患者恶心呕吐发生率高研究一致。拔管后给予亚催眠剂量丙泊酚或者托烷司琼都能有效的预防腹腔镜子宫全切手术患者术后恶心呕吐的发生率。在二氧化碳分压大于45mmHg的患者中丙泊酚组发生中重度恶心呕吐的患者例数极少。由于统计例数过少，丙泊酚是否对二氧化碳分压过高者恶心呕吐的预防更有效还有待进一步研究。在二氧化碳分压小于45mmHg的患者中丙泊酚组和托烷司琼组都能有效的降低腹腔镜子宫全切手术患者术后恶心呕吐的发生率。
本研究中，托烷司琼组、丙泊酚组术后24小时内恶心呕吐发生率均显著低于生理盐水组，可见亚催眠剂量丙泊酚能有效的预防腹腔镜子宫全切手术患者术后恶心呕吐的发生，但其作用机制还有待于更进一步的研究证实。丙泊酚组Ramsay镇静评分高于其他两组，其镇静作用能有效的避免患者拔管后的不适感，有利于对术后患者在复苏室内的管理。同时，丙泊酚组患者的血压低于其他两组。适度的血压下降有利于减少术后再出血的风险，但丙泊酚在老年患者容易引起低血压。在使用过程中应严密观察，确保安全。
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