[摘要] 目的 对伤口造口专科护士参与护理会诊的病例进行分析，以期提高会诊水平，增加护理人员专业价值认可度。方法 回顾性分析2016年1月至2018年1月乐山市人民医院伤口造口专科护士参与的会诊病例，最终入组347例患者作为研究对象，其中男性243例，女性104例，年龄范围1个月~95岁，中位年龄69岁。对会诊科室、会诊目的、会诊意见采纳情况及后续治疗效果等内容进行分析。通过问卷调查患者和医护人员满意度。结果 347例会诊病例中，会诊科室主要为肾病内科36例（10.4%），其次为重症监护室34例（9.8%），神经内科32例（9.2%）。会诊目的分为慢性疑难伤口会诊换药180例（51.9%）、压力性损伤处理115例（33.4%）、糖尿病足换药护理17例（4.9%）等。伤口造口专科护士的会诊意见被完全采纳的共有319例（90.5%），部分被采纳的共23例（6.6%），未被采纳5例（1.4%）。完全采纳会诊意见的患者治愈（转归为创面愈合和病情好转）率为98.4%，部分采纳会诊意见的治愈率47.8%。患者和医护人员满意占比较多。结论 伤口造口专科护士护理会诊科室主要肾病内科、重症监护室、神经内科，主要会诊慢性疑难伤口会诊换药、压力性损伤处理、糖尿病足换药。采纳会诊意见患者转归较好，患者和医护人员满意度高。
[关键词] 伤口专科护士；慢性疑难伤口；护理会诊；疗效分析
Nursing consultation practice and analysis of wound specialist nurses
Li Ningying,
Department of Neurosurgery/Cerebrovascular Disease, the People’s Hospital of Leshan, Leshan 614000,China
Corresponding author: Liu Xueying, Email:105753332@qq.com
[Abstract] Objective To analyze the cases in which specialized nurses of wound stoma participated in nursing consultation, so as to improve the level of consultation and increase the recognition of the professional value of nurses. Methods A retrospective analysis was performed on the patients who were consulted by the specialized nurses of wound stomatology in Leshan People's Hospital from January 2016 to January 2018. 347 patients were enrolled as study subjects, including 243 males and 104 females, with the age range from 1 month to 95 years old, and the median age was 69 years old. The consultation departments, the purpose of consultation, the acceptance of consultation opinions and the effect of follow-up treatment were analyzed. Questionnaires were used to investigate the satisfaction of patients and medical staff. Results Among the 347 cases, 36 (10.4%) were in the department of nephrology, 34 (9.8%) in the intensive care unit, and 32 (9.2%) in the department of neurology. The purpose of con sultation was divided into 180 cases (51.9%) of chronic and difficult wounds, 115 cases (33.4%) of pressure injuries, 17 cases (4.9%) of diabetic foot. A total of 314 cases (90.5%) were fully accepted, 23 cases (6.6%) were partially accepted, and 5 cases (1.4%) were not. The recovery rate (conversion to wound healing and improvement) was 98.4% for patients who fully adopted the consultation advice, and 47.8% for those who partially adopted the consultation advice. Patients and medical staff are more satisfied. Conclusion The nursing consultation departments of specialized nurses of wound stomatology mainly include nephrology department, intensive care department and neurology department, mainly including consultation for chronic and difficult wounds, treatment of pressure injury and dressing change of diabetic foot. Patients who adopt consultation opinions have better outcomes, and the satisfaction of patients and medical staff is high.
[Key words] Specialist wound nurses; Chronic intractable wounds; Nursing consultation; Curative effect analysis
专科护士是指在护理专业化进程中形成和发展起来的高级临床护理工作者，是专科护理领域的核心成员，对推动专科护理的发展发挥着重要的作用[1]。护理会诊是护理业务中一项综合性、指导性工作，是提高护士业务素质，培养护士综合技能的重要手段[2]。当前，医院护理会诊形式主要有三种，分别为全院性会诊、科室间会诊与院外会诊[3]。我院建立护理会诊制度，将伤口造口护理会诊纳入会诊范围，大力培养伤口造口专科护士，成立护理小组，开展全院性会诊。现对2016年1月至2018年1月我院伤口造口小组参与会诊的347例病例进行回顾性分析，探讨专科护士参与会诊的方法，总结经验，以期提高专科护士会诊水平，提高医疗护理水平。
资料与方法
1. 病例选择：调取乐山市人民医院病案检索系统中2016年1月至2018年1月伤口造口专科护士参与的会诊病例（包括紧急会诊和普通会诊）。纳入标准：（1）住院期间通过医院护理会诊流程申请院内会诊，或者科室自行联系伤口造口门诊专家会诊并在护理部备案；（2）有完整的会诊记录单及会诊相关的临床病历资料。排除会诊记录缺失或者临床病历资料缺失的患者。最终入组347例患者作为研究对象，其中男性243例，女性104例，年龄范围1个月~95岁，中位年龄69岁。按照会诊时的病情需要将会诊分为急会诊（32例）和普通会诊（315例）。急会诊要求具备相应资质的护理人员在30 min内到达会诊地点，普通会诊原则上要求24 h内完成会诊。
2. 资料收集：根据患者病案号，回顾性查阅相应病历，收集会诊申请时间、申请科室、会诊目的、患者基本资料、会诊意见被采纳情况及病情归转等指标。
3. 患者满意度调查：医护人员和患者满意度，采用调查问卷的方式，满分100分，分值越高表示满意度越高。以第三方随机抽样问卷调查进行，患者对伤口护理会诊的满意度调查内容包括会诊宣教（30分）、就诊过程（30分）和提供服务（40分）三方面，得分≥90分为满意，＜90分为不满意。医护人员满意度调查主要为对伤口造口护理会诊时效性（30分）、会诊意见满意度（30分）及伤口造口护理会诊模式的工作满意度（40分），问卷得分≥90分为满意，＜90分为不满意。
结 果
1. 申请会诊科室分布：申请会诊的科室共28个，其中肾病内科36例（10.4%），其次为重症监护室34例（9.8%），神经内科33例（9.5%）。申请会诊科室分布见表1。
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2. 会诊目的：347例病例的会诊目的分为慢性疑难伤口[4]会诊换药180例（51.9%）、压力性损伤处理115例（33.4%）、糖尿病足换药护理17例（4.9%）、烧伤/烫伤伤口处理15例（4.3%）、失禁性皮炎护理12例（3.5%）和造口护理8例（2.3%）等。伤口造口专科护士会诊目的分布见表2。
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3. 申请会诊的医护占比：347例病例会诊中，由护士团队发出的会诊单187例（53.9%），由医生团队发出的会诊单160例（46.1%）。
4. 会诊意见采纳及后续治疗效果：会诊意见采纳情况及后续处理效果见表3，由表3可见，伤口造口专科护士的会诊意见被完全采纳的共有319例（90.5%），部分被采纳的共有23例（6.6%），未被采纳的共有5例（1.4%），其主要原因为经济因素和医师的其他考虑等。完全采纳会诊意见的患者治愈（转归为创面愈合和病情好转）率为98.4%，部分采纳会诊意见的治愈率47.8%。患者和医护人员满意占比较多，见表4和表5。
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3 讨论
1.工作模式
伤口造口护理会诊对于临床科室不能解决的慢性疑难伤口、压力性损伤、感染性伤口等问题，由伤口造口专科护士通过会诊协助解决。首先临床科室提交“护理会诊申请单”，同时发送伤口照片至“伤口造口会诊微信群”，由伤口造口专科护士到临床科室会诊。使用微信进行伤口会诊可缩短接诊到伤口处理时间，提高工作效率和患者满意度[5]。会诊护士携带标准化的会诊箱，按需添置特殊敷料及用品，通过对患者病情和伤口整体评估后再进行局部伤口处理，标准化的流程有利于发挥专科护士优势，满足患者的实际需求。
2.会诊科室和会诊申请人分布
肾病内科、重症监护室、神经内科的申请会诊频率较高，与这些科室收治患者多并发症、病情复杂或危重等因素有关；另外,我院内科系统伤口造口专科护士总数低于外科系统，科内缺乏日常的伤口管理督导，故内科系统医护人员对伤口造口护理会诊的需求度更高。此外由护士团队发出的会诊单187例（53.9%），略高于医生团队发出的会诊单160例（46.1%）。护理会诊要充分得到医生团队的重视和认可，仍有进步空间。
3.会诊形式与特点
从会诊形式看，紧急会诊占9.2%，普通会诊占91.8%。伤口造口专科护士参与一般会诊均有充足的时间阅读病历、查找文献资料，进行充分的会诊前准备;但紧急会诊要求30min内进行，需现场制订救治方案，多为病情突然变化的患者,故伤口造口专科护士必须储备足够的知识结构体系。另外，我院伤口专科门诊护士通常兼任会诊职务，如遇患者高峰期，有延迟参加紧急会诊的可能。
?? 4. 会诊目的分布
会诊处理压力性损伤伤口115例，会诊处理慢性疑难伤口180例。伤口造口专科护士的价值已逐步得到体现，不再主要倾向于护理层面压力性损伤的处理。并在伤口敷料选择方面成为主导，主要指导临床医务人员伤口敷料的规范使用，从而加快伤口愈合时间，缩短疗程，提高整体疗效，也增强了患者及家属的满意度。
5. 会诊结果
5.1伤口专科护士参与全院慢性疑难伤口造口会诊，可共享伤口专科护士的护理技术水平，节约护理人力资源。伤口造口专科护士在给出会诊建议时，也会指导临床医护人员处理伤口。同时也使得会诊科室能更敏锐地总结发现实践中存在的问题和可以改进的空间[6]。由于知识结构的局限性，临床科室中部分护理人员对伤口处理缺乏基本认识，少数医护人员无法有效选用伤口敷料。
5.2护理会诊能有效保障慢性疑难伤口造口患者得到及时、有效和规范化的处理，提高患者满意度。伤口造口专科护士综合考虑既往治疗方案及治疗效果、患者病理生理状况等信息,分别给予局部清创换药、使用新型敷料、营养支持、加强补液、卧位护理等处理意见。根据表3计算,我院伤口造口专科护士的会诊意见完全采纳率达91.93%,表明伤口造口专科护士在治疗团队中的不可或缺，其参加会诊有利于协助临床为患者服务。但仍有1.44%的会诊意见未被采纳，分析原因,排除患者要求放弃治疗、转院、死亡及医师有其他考虑外，与伤口造口专科护士对患者病情的严重程度、病情变化速度及可能的转归等信息的判断经验不足,未能得到医师的充分信任有关，也与伤口造口专科护士习惯性向护理人员给出会诊建议、未能与医师进行良好沟通有关。可见,伤口造口专科护士除了熟悉临床医学知识，积累临床伤口造口换药经验,建立临床思维模式,在会诊前尽可能了解相关疾病的发病机制、病情发展的趋势以及有可能出现的症状，并根据患者的基本情况和既往治疗内容提出有效的用药建议外，还需提高沟通能力，与医生团队进行有效沟通。
6. 持续改进
伤口造口专科护士参与临床会诊不能仅局限于伤口的紧急处理，还需分析患者病情,注重患者全身状态。我院2016年度的会诊病例数量有限,且回访记录较少，为了保证诊疗连续性及会诊质量，自2014年起，我院伤口造口专科护士在会诊后1~2d进行主动回访。跟踪回访体现了伤口造口专科护士积极的态度和责任心,也可积累护理会诊经验，对更好开展护理会诊服务起到积极作用。通过与临床医护人员不断交流和自我总结学习,伤口造口护理会诊质量、会诊意见被采纳率也得以提高,2017年度的会诊病例数量明显增多。
伤口造口护理会诊已成为临床治疗工作的重要组成部分，参与临床会诊是专科护士知识实践于临床的综合体现,要求参与会诊的护理人员既要有全面的医学基础知识，并及时补充新的伤口造口研究信息，也要提高医学知识储备量，和临床护理人员处理伤口的能力。以便在为患者提供全方位护理等方面起到积极的专业保障作用。
参 考 文 献
[1]杨智慧, 张立力. 我国肿瘤专科护士培训现状与展望[J]. 中国护理管理,2013,13(12):55-57.
[2]任改瑛, 韩新莲, 李海霞. 护理会诊在深化优质护理服务中的应用[J]. 武警后勤学院学报 ( 医学版 ),2013,22(4):321-322.
[3]童丽, 杨佳. 专业化规范化护理会诊在深化优质护理服务中的应用[J]. 检验医学与临床,2016,13(05):672-674.
[4]Dissemond J, Augustin M, Eming SA, et a1. Modern wound care — practical aspects of non-Interventional topical treatment of patients with chronic wounds[J]. J Dtsch Dermatol Ges,2014,12(7):541-554.
[5]彭力, 代艺. 微信在疑难伤口会诊中的应用[J]. 护理学杂志,2017,11（32）:50-51.
[6]何圣红, 夏海欧, 章泾萍, 等. 血液净化专科护士实践内容的质性研究 [J]. 中华护理杂志,2015,50:370-373.
通信作者：刘学英，Email：105753332@qq.com