【摘要】目的：分析在我院治疗的危重症患者连续性肾脏替代（CRRT）治疗中给予局部枸橼酸钠抗凝（4%枸橼酸钠抗凝注射液200ml：8g/袋）治疗的临床效果及价值。方法：纳入本次研究的50例对象均为我院治疗患者，纳入的时间在2018年2月至2019年2月期间，将其中以低分子肝素钠抗凝的25例患者作为A组，其余接受局部枸橼酸钠抗凝治疗的25例作为B组，观察并对比两组患者CRRT的效果及价值。结果：（1）B组患者CRRT抗凝效果与出血情况均优于A组，对比存在显著差异，P＜0.05。（2）B组的游离Ca2+浓度高于A组，对比存在显著差异，P＜0.05。（3）B组BUN水平均显著低于B组，QOL评分显高于A组，对比存在显著差异，P＜0.055。结论：在CRRT治疗中以局部枸橼酸钠抗凝处理的效果显著，价值颇高，值得推广运用。
【关键词】CRRT;枸橼酸钠;抗凝;临床效果
【Abstract】Objective: To analyze the local anti-coagulation of sodium citrate in patients with critically ill patients (CRRT) treated with in-patient or part-time treatment in our department (4% sodium citrate anticoagulant injection 200ml: 8g/ The clinical effect and value of the treatment of the bag). METHODS: Fifty patients enrolled in this study were hospitalized or concurrently treated in our department. The enrollment period was between February 20 and February 2019, and 25 patients with anticoagulation of low molecular weight heparin were used. In group A, the remaining 25 patients who received local anticoagulant therapy for sodium citrate were included in group B. The effect and value of CRRT in the two groups were observed and compared. RESULTS: (1) The anticoagulant effect and bleeding of CRRT in group B were better than those in group A, and there was significant difference in comparison, P<0.05. (2) The concentration of free Ca2+ in group B was higher than that in group A, and there was si gnificant difference in comparison, P<0.05. (3) The BUN level in group B was significantly lower than that in group B, and the QOL score was significantly higher than that in group A. There was significant difference in comparison, P<0.055.. Conclusion: The effect of local anti-coagulation treatment with sodium citrate in CRRT treatment is significant and of high value, which is worthy of popularization.【Key words】 CRRT; sodium citrate; anticoagulation; clinical effect
近些年来，随着医疗技术水平不断改进与提升，枸橼酸钠已经逐渐被用于CRRT抗凝治疗中，可以获得良好的抗凝效果，同时又不会对重症患者的凝血功能带来影响[1]。本文为了分析CRRT治疗中，分别对患者实施低分子肝素钠抗凝与枸橼酸钠抗凝的效果，现纳入我院2018年2月至2019年2月治疗的50例患者施予分组，并将各组的抗凝治疗情况总结报道如下。
1.基础资料及方法
1.1基础资料
纳入本次研究的50例对象均为我院治疗的重症患者（包括重症急慢性肾功能衰竭及其相关的严重电解质紊乱及酸碱失衡并发症，也包括心力衰竭、难以控制的全身水肿、全身炎症反应综合征、横纹肌溶解综合征、难以纠正的高热及低温等疾病），纳入的时间在2018年2月至2019年2月期间，将其中以低分子肝素钠抗凝的25例患者作为A组，其余接受局部枸橼酸钠抗凝治疗的25例作为B组。A组性别：女患10例、男患15例；年龄;21岁-78岁，中位年龄是（48.65±10.50）岁。B组性别：女患11例、男患14例；年龄;22岁-76岁，中位年龄是（48.60±10.45）岁。两组重症患者基础资料比较的结果显示差异不显著，可以施予进一步的比较，P＞0.05。
1.2纳入标准与剔除标准
1.2.1纳入标准
重症患者的临床资料已经获得本院伦理委员会的审核与批准，且患者及（或）其家属对于本次研究也已经知情同意；患者具有良好的治疗依从性。
1.2.2剔除标准
将中途撤出本次研究的患者剔除；将对本次研究用药存在过敏症状的患者剔除；将合并有严重的精神疾病，且无法与医务人员配合治疗的患者剔除；将家属未知情同意的患者剔除。
1.3治疗方法
A组：25例患者在CRRT治疗中均接受常规的低分子肝素钠进行抗凝处理，首剂量 60 ～ 80 U/kg，推荐在治疗前 20 ～ 30 min 静脉注射；追加剂量 30 ～ 40 U/kg，每 4 ～ 6 h 静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。
B组：25例患者在采用CRRT治疗中均接受局部枸橼酸钠进行抗凝处理，治疗开始后将三通管与血透通路引血端连接，此处的枸橼酸钠剂量为4mmol/L，治疗2h、4h分别检测患者外周动脉血离子钙及滤器后静脉血离子钙，便于及时调整离子钙浓度，一般以外周动脉血钙离子浓度1.05mmol/L-1.2mmol/L、滤器后游离钙离子浓度0.2-0.4mmol/L最适宜。
两组均治疗24h，优先选择CVVHDF模式后置换，以临时血液透析导管通路，血流速度为130ml/min-150ml/min、4%枸橼酸抗凝注射液用量控制为180ml/h-220ml/h，置换液流速与透析液流速均为1000-1300ml/h（滤过分数尽量控制＜25%）；10%葡萄糖酸钙注射液6-8ml/H输液管路连接至血滤管路的静脉端。盐水预冲后上机，根据患者血压、心率对超滤量、血流速度合理调整，若心率加快或者血压均低于90mmHg/60mmHg则及时将超滤量、血流速度减慢或者停止超滤。治疗期间对出血情况进行密切观察，治疗2h、4h抽患者适量外周动脉血及滤器后管路血检测血气，之后每4-6小时复查外周动脉血及滤器后管路血血气分析，并根据结果调整抗凝方案。
1.4观察指标
（1）比较两组患者CRRT治疗期间的出血情况以及抗凝的治疗效果，抗凝效果参照凝血分级，0级-Ⅲ级，抗凝效果与凝血分级呈反比关系[2-3]。（2）比较两组患者治疗后的肾功能情况，相关指标包括肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）。（3）比较两组患者治疗的安全性，相关指标包括：PH值、游离钙离子（Ca2+）、氯离子（Cl-）、钠离子（Na+）。（4）比较两组患者治疗后的生活质量情况，参照生活质量评分标准（QOL）进行评估，分值为0分-100分，QOL评分越高提示患者的生活质量越高[4-6]。
1.5数据统计处理
数据均以SPSS22.0这一统计软件处理，[例（%）] 为计数资料，χ2检验；（）为计量资料，t检验，P＜0.05时有统计学差异。
2.结果
2.1对比两组患者CRRT抗凝效果与出血情况
表一提示：B组患者CRRT抗凝治疗中，0-I级所占比例显著高于A组，同时B组无任何出血情况，明显优于A组，对比存在显著差异，P＜0.05。
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2.2对比两组患者CRRT抗凝的安全性
表二提示：A组与B组PH值、Cl-、Na+对比无统计学差异（P＞0.05）；但是B组的游离Ca2+浓度高于A组，对比存在显著差异，P＜0.05。
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2.3对比两组患者CRRT抗凝治疗后的肾功能指标水平与生活质量评分
表三提示：两组患者的Scr水平对比无差异（P＞0.05），但B组BUN水平均显著低于B组，QOL评分显高于A组，对比存在显著差异，P＜0.05。
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3.讨论
CRRT的治疗指征主要包括急慢性肾衰竭合并其相关的严重电解质紊乱急酸碱失衡等并发症，也可用于急性中毒、心力衰竭、难以控制的全身水肿、全身炎症反应综合征、横纹肌溶解综合征、难以纠正的高热及低温等非肾脏领域的疾病，而CRRT则是治疗该类重症患者的重要方法[7-8]。有临床资料提示，尿毒症患者或重症患者在接受CRRT进行治疗期间，为了防止血液凝固而影响治疗效果，往往会采用一些普通的低分子肝素、肝素抗凝，疗效并不令人十分满意[9-10]，且容易在凝血功能障碍的基础上继发性出血。
本次研究中，对A组施予常规低分子肝素钠抗凝处理，B组实施局部枸橼酸钠抗凝处理，B组患者CRRT抗凝效果、透析器及血液透析管路使用寿命与继发出血发生率低情况均优于A组，对比存在显著差异，P＜0.05。A组与B组PH值、Cl-、Na+对比无统计学差异（P＞0.05）；但是B组的游离Ca2+浓度高于A组，对比存在显著差异，P＜0.05。两组患者的Scr水平对比无差异（P＞0.05），但B组BUN水平均显著低于B组，QOL评分显高于A组，对比存在显著差异，P＜0.05。由此可见，重症患者CRRT治疗中以局部枸橼酸钠抗凝处理的效果优于常规低分子肝素钠抗凝，可有效保护患者的肾功能，提高抗凝的安全性，有效预防患者出血，进一步改善患者的生活质量。分析其原有，可能是由于给予枸橼酸钠进行局部抗凝，其作为一种新型的抗凝方法，其中间产物主要是枸橼酸，该物质与患者血液中游离的Ga2+结合成为枸橼酸钙，该产物的可溶性极强，很难被分离[11-13]。与此同时，患者体外循环血液中游离的Ga2+浓度减少后可更好地抑制凝血酶原的转化，从而对凝血进行阻断，从而获得更好的局部抗凝效果。不仅如此，此过程具备可逆性，当患者的血液返回机体时Ga2+浓度会提高，又可确保体内凝血的恢复，从而获得较高安全性[12-15]，但需要在密切监测外周动脉血血气分析及滤器后静脉血血气分析的基础上实施。
综上，连续性肾脏替代治疗中以枸橼酸钠进行局部抗凝的效果显著，安全性与临床价值均较高，建议积极推广。
【参考文献】
[1]丁道银,胡泉,胡望平.局部枸橼酸抗凝行持续肾脏替代治疗高出血风险危重症患者23例[J].海南医学,2018,29(22):3200-3202.
[2]徐丽珍,潘利飞,朱良梅,王莹,张明曦,童洪杰,赵雪红.局部枸橼酸抗凝连续性肾脏替代治疗中导管采血监测离子钙的可行性研究[J].护理与康复,2018,17(11):62-65.
[3]郑青玉,游春凤,李宁.局部枸橼酸抗凝在重症急性胰腺炎患者行持续肾脏替代治疗中的应用[J].医疗装备,2018,31(19):99-100.
[4]项龙,任宏,奚悦玲,张建,宁铂涛,钱娟,李璧如,王莹.局部枸橼酸抗凝技术在儿童连续肾脏替代治疗中的临床应用[J].东南国防医药,2018,20(05):459-463.
[5]海花,杨勇.局部枸橼酸钠抗凝在连续性肾脏替代治疗中效果分析[J].系统医学,2018,3(16):58-60.
[6]夏青青,邓雪辉.枸橼酸钠抗凝在危重烧伤患者连续性肾脏替代治疗中的应用及护理[J].中外医疗,2018,37(12):127-129.
[7]北村伸哉,张凌. 甲磺酸萘莫司他在连续性肾脏替代治疗中的抗凝应用[J]. 华西医学,2018,33(07):801-805.
[8]张凌,李佩芸,魏甜甜,杨莹莹,陈志文,林丽,付平. 简化枸橼酸抗凝技术在持续缓慢低效血液透析中的临床应用[J]. 华西医学,2018,33(07):838-842.
[9]张凌. 连续性肾脏替代治疗体外循环寿命的影响因素[J]. 临床肾脏病杂志,2015,15(10):580-584.
[10]赵立琳,赵文,李双飞. 高血流量与高透析液流量透析对维持性血液透析患者微炎症状态及营养状况的影响[J]. 内科,2018,13(05):698-700.
[11]邱明霞,覃小芬. 华法林两种抗凝方案治疗阵发性房颤的临床疗效与安全性分析[J]. 内科,2015,10(04):466-467.
[12]赵志权,徐瑾. 阿加曲班在血液净化抗凝治疗中的应用[J]. 内科,2016,11(02):211-213+235.
[13]梁建丽. 维持性血液透析患者生活质量测评及影响因素研究现状[J]. 内科,2013,8(02):191-193.
[14]张雯,王建刚.局部枸橼酸抗凝在危重患者连续性肾脏替代治疗中的临床价值探讨[J].中国医药指南,2018,16(10):77-78.
[15]唐林军,陈德勇,陈旭华.枸橼酸钠局部抗凝对接受连续性肾脏替代治疗危重症患者抗凝效果及安全性分析[J].包头医学院学报,2018,34(03):10-12.