摘要：重症肝病患者由于肝功能严重障碍, 机体免疫功能低下, 对感染应激能力下降, 病程中易发生医院感染, 而各种感染又进一步加重病情, 直接影响患者的临床转归。综述了重症肝病患者医院感染的临床特点及危险因素。
关键词： 肝疾病 交叉感染 危险因素 综述
肝病患者, 尤其是肝硬化、肝癌及肝衰竭等终末期肝病患者, 由于肝功能失代偿, 伴随着机体免疫系统功能降低, 住院治疗时间长, 病程中医院感染发生率增加, 而各种感染又进一步加重病情, 直接增加患者病死率及不良预后 。为进一步预防肝病患者发生医院感染及降低其医院感染率, 本文就重症肝病患者医院感染的临床特点及危险因素作一综述。
1 医院感染的定义
中华人民共和国卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准 (试行) 》 中对医院感染的定义是:医院感染是指住院病人在医院内获得的感染, 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
2 肝病患者医院感染的临床特点
2.1 医院感染发病率
研究显示, 肝病患者医院感染的发病率为9.47%~81.63%, 不同临床类型肝病的医院感染发生率不同, 其中肝衰竭、肝癌、肝硬化等重症肝病患者的医院感染发病率较高 , 明显高于一般疾病医院感染发病率 。这是由于这类患者体内T淋巴细胞减少, 血液补体含量降低, 自然杀伤细胞活力下降, 肝Kupffer细胞吞噬能力下降, 引起机体免疫防御功能减弱, 加之血浆清蛋白水平降低, 脾功能亢进引起白细胞计数减少, 更易发生医院感染。提示重症肝病患者是医院感染的高危人群。
2.2 医院感染的分布部位
肝病患者的医院感染可能发生于腹腔、呼吸道、胆道系统、胃肠道、泌尿系、皮肤软组织、血液等全身各系统部位, 其中以腹腔感染及呼吸道感染居多, 分别占25.97%~53.20% 及16.00%~54.35%。因此, 上述部位感染应成为医院感染预防与治疗的重点。研究发现, 重症肝病患者病程中多会出现腹水, 加之肝硬化患者可并发门静脉高压症, 导致肠壁淤血和水肿, 肠屏障通透性增加, 肠道内细菌容易透过肠壁易位侵入腹腔, 同时由于腹水中含有蛋白质等营养成分, 成为细菌繁殖理想的培养基。基于此, 重症肝病患者容易发生腹腔感染。
2.3 医院感染病原菌分布
多个研究显示, 肝病患者医院感染的病原菌以革兰阴性菌最为多见, 占44.44%~75%, 其中主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等条件致病菌。因重症肝病患者肝细胞广泛坏死, 机体免疫功能低下, 导致条件致病菌致病。革兰阳性菌占5%~43.42%, 以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为主。此外, 真菌感染也占一定比例, 考虑与患者免疫功能下降, 广谱抗菌药物的使用, 造成体内菌群失调有关。同时, 研究发现, 重症肝病患者医院感染菌的多药耐药性非常严重。
3 肝病患者医院感染的危险因素
微生物感染是医院感染的病因, 但除微生物感染这一直接因素外, 诸如医院的环境因素、宿主因素、医疗操作等很多其他因素也促使医院感染的发生, 这些因素称为医院感染的危险因素, 这些因素的存在及强度的变化, 影响着医院感染发生的可能性及危险性。
Freeman等将医院感染的危险因素概括为两大类:一类为宿主因素, 如种族、年龄及基础性疾病等;另一类为医源性因素, 如治疗方法、药物及诊疗操作等。在进行医院感染的危险因素研究中, 国内外学者也普遍按此种分类方法来分析危险因素并进行有效干预。下面介绍文献报道较多的危险因素。
3.1 年龄
随着年龄增长, 老年患者机体组织器官出现退行性变化, 免疫系统防御功能减退, 组织器官修复能力下降, 因此容易发生医院感染。陈庭富等对206例乙型肝炎肝硬化患者的回顾性研究显示, 年龄是发生医院感染的独立危险因素。有关重型病毒性肝炎患者医院感染的危险因素的多因素分析也得出相同的结论。提示老龄患者是医院感染的高危人群。
3.2 基础性疾病
基础性疾病与医院感染关系密切, 韩津萍等探讨肝病患者合并医院感染的危险因素, 发现合并其他疾病的肝病患者感染率显著高于无合并症患者 (66.7%vs33.3%, P<0.05) 。张丹等 对193例重型病毒性肝炎患者的分析显示, 基础性疾病是医院感染发生的独立危险因素。尤其需要关注的是合并糖尿病的患者, 高血糖状态可抑制白细胞的黏附和吞噬能力, 降低机体的免疫功能, 同时还有利于细菌的生长和繁殖。血糖水平与感染的发生率明显相关。
胡秀霞等 报道, 合并糖尿病的重型病毒性肝炎患者医院感染率明显高于无糖尿病患者 (73.12%vs 38.58%, P<0.05) , 进一步行多因素分析提示糖尿病是重型肝炎患者医院感染的独立危险因素。由此提示, 合并糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、血液系统疾病、慢性阻塞性肺疾病等基础性疾病的患者多属易感染人群, 其机体抵抗力处于极低水平, 易于发生医院感染。
3.3住院时间
绝大多数肝病患者医院感染的研究将住院时间作为一个危险因素进行分析, 多数采用住院30 d或4周作为时间点来对比其医院感染率, 均得出住院时间是医院感染危险因素的结论, 其中多个研究结果提示住院时间是医院感染发生的独立危险因素。随住院时间延长, 获得医院感染的危险性增加, 医院感染的耐药菌株定植几率增加, 而定植是医院感染的必备条件。与上述研究结果有所不同的是, 张丹等研究发现, 重型肝炎患者发生医院感染与住院时间相关, 但是发生医院感染患者的感染前住院天数与未发生医院感染患者的住院天数之间无统计学差异。提示影响医院感染发生的因素并非住院时间本身, 而是住院过程中出现的其他相关因素, 住院时间延长可能是患者发生医院感染的结果, 或二者互为因果关系。
3.4 侵袭性操作
侵袭性操作指各种导管、插管操作及内窥镜检查等, 包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、留置胃管、留置导尿、深静脉插管等。这些操作在一定程度上损伤了机体的皮肤、黏膜等完整的天然屏障, 增加患者对感染的易感性;同时如果操作时未注意无菌技术或器械消毒不严格, 可能将微生物带入机体内, 导致微生物的定植。所有将侵袭性操作作为危险因素进行分析的肝病患者医院感染的研究均得出阳性结论, 更有多个研究认为侵袭性操作是独立危险因素。张小河等报道侵袭性操作中以使用呼吸机的医院感染发生率最高, 其次为气管切开与插管、插导尿管。张名芳等回顾性分析经人工肝血浆置换治疗的重型肝炎患者, 发现中心静脉导管留置时间是引起导管相关感染的主要危险因素之一, 导管留置时间在7 d以内者感染率为0, 而留置时间大于7 d者感染率为44%, 置管时间越长, 感染概率越高。因此, 严格限制侵入性诊疗操作及加强无菌操作有利于降低医院感染的发生率。
3.5 免疫抑制剂的使用
免疫抑制剂削弱了宿主免疫系统的防御状态, 增加了机体对感染的易感性。对于发病迅猛的重型肝炎, 临床上常用糖皮质激素抑制过强的免疫应答以阻止肝细胞的大量坏死, 为肝细胞再生和其他药物发挥效应赢得宝贵时间, 但也会引起很多不良反应, 继发感染就是最常出现的并发症。张丹等报道, 糖皮质激素的应用是重型病毒性肝炎医院感染的独立危险因素。雷弯等对1260例慢性重型肝炎患者的回顾性分析显示, 使用糖皮质激素的重型肝炎患者发生医院感染率显著高于未使用糖皮质激素患者 (79.7%vs 58.8%, P<0.01) 。因此, 在使用免疫抑制剂治疗时需要把握时机、用量及疗程。
3.6 预防性应用抗菌药物
对于肝衰竭、肝硬化等重症肝病患者是否需要预防性应用抗菌药物, 目前尚无统一意见。多数研究认为, 预防性应用抗菌药物是肝病患者发生医院感染的重要危险因素之一, 甚至是其独立危险因素。抗菌药物的不合理应用可能扰乱患者体内正常菌群的平衡状态, 还可能诱发许多致病菌产生耐药性, 从而增加医院感染的发生率及治疗难度。张小河等 研究发现, 抗菌药物使用的种类繁多, 尤其是经常更换使用抗菌药物, 会导致医院感染率增加, 而未发现抗菌药物的使用时间为医院感染的危险因素。有少数研究认为, 预防性应用抗菌药物并非肝病患者医院感染的危险因素。韩秀华等对176例重型病毒性肝炎患者的研究提示, 预防性应用抗菌药物可降低其医院感染率。胡秀霞等对520例重型病毒性肝炎患者的研究亦得出相同的结论。综合上述观点, 肝病患者预防性应用抗菌药物仍应慎重, 对不同类型肝病患者预防性使用抗菌药物的获益以及抗菌药物使用种类、使用时间等问题仍有待于进一步研究。
3.7 肝功能状况
在多篇关于肝硬化患者医院感染的危险因素研究中, 肝功能Child-Pugh分级被作为危险因素来研究, 结果显示, Child-Pugh C级为医院感染的重要危险因素。Choudhuri等研究发现, Child-Pugh评分>10为重症肝病患者感染多药耐药菌的独立预测因素。肝脏内的Kupffer细胞对颗粒性物质有很强的吞噬能力, 在清除细菌和病毒中起主要作用;此外, 肝脏是免疫球蛋白和补体的主要生产场所, 对机体的免疫起着重要作用。补体系统和循环中的吞噬细胞是宿主循环中防御感染的关键。因此, 肝功能状况越差, 机体的免疫防御功能明显减弱, 患者的医院感染率增加。
4 小结
重症肝病患者的疾病特点决定其成为医院感染的易感人群, 呈现以腹腔感染及呼吸道感染为主、病原菌以革兰阴性菌最为多见的医院感染特点。年龄、住院时间、基础性疾病、侵袭性操作、免疫抑制剂的使用、预防性应用抗菌药物、肝功能状况等因素是肝病患者医院感染的危险因素。临床要针对肝病患者医院感染的相关危险因素加强预防控制, 尽可能降低医院感染发生率, 与此同时, 注意及时发现医院感染征兆, 及时选取合理的抗菌药物进行治疗, 以改善患者预后。