【摘要】目的：研究DSA导引“弯针”技术穿刺圆孔射频治疗上颌神经痛的临床效果。方法：选取2017年1月至2019年6月期间于我院就诊的40例原发性三叉神经上颌支痛患者作为研究对象。予以所有患者DSA导引“弯针”技术穿刺圆孔射频治疗，分析患者手术前后疼痛程度，并于术后随访患者病情，分析患者临床疗效与并发症。结果：40例患者手术成功率为100%，手术操作均一次性成功。患者术前VAS评分为（7.13±1.52）分；术后1周VAS评分为0分。术后6月以及1年所有患者均疼痛复发，术前、后疼痛患者评分有统计学差异（P<0.05）。术后三叉神经上颌支分布区面部麻木感发生率为100%，颜面部肿胀发生率为35% ，均在术后1周内消失。术后未有角膜感觉神经功能损伤、咀嚼肌功能受损情况发生。结论：经皮穿刺圆孔射频治疗三叉神经上颌支痛是安全和有效的。
关键词：DSA；“弯针”技术；穿刺圆孔射频；上颌神经痛
原发性三叉神经痛俗称面痛症，是第五对脑神经三叉神经分布区域的发作性的剧烈疼痛[1]，严重影响人的工作和生活，因为疼痛剧烈，被人们称为“天下第一痛”。有研究表明，三叉神经痛患者上颌支受累比例最高。射频热凝术能有效治疗神经病理性疼痛[2, 3]，我院对40例三叉神经痛患者成功施行DSA导引下穿刺圆孔治疗上颌神经痛，对所使用的穿刺针针尖端进行塑型，以便于穿刺圆孔，报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
2017年1月至2019年6月期间，40例我院就诊原发性三叉神经上颌支痛患者，年龄（65.82±11.78）岁，病程2个月至25年。本研究纳入标准：（1）符合原发性三叉神经痛的诊断标准：疼痛区域位于三叉神经分布区、疼痛呈发作性、突发突止、持续数秒钟指数分钟不等、发作间隙期不痛、卡马西平等抗癫痫药物治疗有效或曾经有效；（2）神经痛区域以及扳机点位置位于三叉神经上颌支分布区，而其他分支区域无异常；（3）选择性上颌神经干阻滞后颌面部疼痛能的到控制。排除标准：（1）严重的全身疾病，如恶性肿瘤，凝血功能障碍等情况；（2）严重呼吸循环系统疾病；（3）肿瘤、外伤等导致的继发性三叉神经痛；（4）严重糖尿病或体内重症感染未得到有效控制者；（5）精神分裂症及严重心理疾病未有效控制者。所有40 例三叉神经痛患者均为内科药物治疗失败或其他有创治疗后无效以及复发的三叉神经上颌支痛患者。 开展技术经过医院伦理委员会审核通过，与患者签署知情同意书。
1.2 手术方法
（1）完善术前准备：术前1到3小时静脉注射血凝酶1ku，肌注吗啡5-10 mg减轻术中疼痛，小于65岁患者使用10mg，大于等于65岁患者使用5mg。
（2）经皮穿刺圆孔，对上颌神经干行射频热凝处理：①选择穿刺点并局部麻醉：患者平卧DSA（FD20，飞利浦，荷兰）操作台上，接心电监护监测患者生命体征；使用碘伏对头面部进行消毒。触摸患者颧骨，到达颧骨下方皮肤的接触点为穿刺点，对穿刺点作局部浸润麻醉。②穿刺针的选择与制作：21的10cm长的针尖裸段10 mm射频热凝针，将射频针尖段的裸段部分塑型成弧度约40度。如图1所示。③X线透视与C形状臂角度设置：a：调整C形臂呈后前位投照，调整C形臂角度，机头向足侧倾斜20度时，使双侧岩锥投影于同侧上颌窦透亮影的影中部位置，岩锥上方可见圆孔透亮圆孔； b：穿刺针经，调整穿刺针的弧度方向，使穿刺针尖紧紧贴着上颌骨朝向圆孔方向进针，当穿刺针尖穿刺点穿穿入翼腭窝内，并且到达圆孔的前方（见图3）。c：透视监测调整角度，捻转穿刺针，改变穿刺针尖的方向，使针尖指向圆孔继续缓慢进针，针尖即可进入圆孔（见图4）。d：调整C形臂角度，标准侧位影像，透视实时监视下推进穿刺针，当穿刺针尖达到中颅凹骨皮质线时停止进针（见图5）。穿刺到位后经穿刺针注入2%利多卡因0.2mm作局部麻醉。④DSA定位：X线透视导引下穿刺成功后，使用DSA的3D成像与三维多层面重建功能，作圆孔与穿刺通道层面重建，显示穿刺针经皮经颧弓前端下方入路 穿刺至圆孔内，针尖裸段达到圆孔管道内全部的影像（见图6,7,8）。其中一例病人穿刺到位后行CT扫描并行层面重建也证实穿刺进入圆孔（见图9）。⑤射频毁损：置入射频电极，于90摄氏度240秒射频热凝处理。
1.3 观察指标
按视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评价手术前后疼痛程度。术后随访1周、术后6月、术后1年的病情；记录并分析临床疗效与并发症。
1.4 统计学分析
统计软件选择SPSS软件19.0版本，对样本数据进行统计分析。使用t检验，P<0.05时表示差异有统计学意义。
2 结 果
40例患者手术成功率为100%。使用DSA的三维重建功能证实穿刺针穿刺进入圆孔；局麻下对圆孔内的上颌神经干行射频热凝处理，所有手术操作均一次性成功。从经皮穿刺至射频热凝结束拔出穿刺针所用时间为（22.70±7.27）分钟。40例患者术前VAS评分为（7.13±1.52）分；手术后1周VAS评分为0分。术后6月以及1年所有患者均疼痛复发，术前术后疼痛患者评分有统计学差异（P<0.05）。术后三叉神经上颌支分布区面部麻木感发生率为100% (40/40)。颜面部肿胀的发生率为35% (14/40)，均在术后1周内消失。无角膜感觉神经功能损伤病例发生。无咀嚼肌功能受损的发生。
3 讨 论
温控射频热凝是治疗神经痛的有效的常用方法[2, 3]。经皮穿刺神经射频热凝治疗是一种介入治疗方法，其创伤很小，疗效肯定，在临床上的到了广泛开展；并且因为创伤很小，反复复发的神经痛患者可以接受反复多次治疗。目前，经皮穿刺三叉神经半月节射频热凝术是治疗三叉神经痛常用方法[3, 4]，其方法可以治疗三叉神经任何一根分支的疼痛，但半月节射频治疗存在角膜损伤与咀嚼肌功能损伤的风险。有临床研究资料显示，经过卵圆孔穿刺半月节，对半月神经节射频治疗的患者，部分患者治疗效果不好，并且术后半年就有较高的复发率[1]；其中三叉神经上颌支痛的治疗效果差者较为常见。在手术操作中经卵圆孔穿刺半月神经节时，穿剌针经卵圆孔穿刺入颅后需根据电测试结合影像定位反复多次调整针尖位置，以电刺激激发出三叉神经目标分支异感后，射频处理才有效果。而在实际治疗三叉神经上颌支痛时中，存在多次调整穿刺针位置都不能引出三叉神经上颌支异感，导致上颌神经痛治疗失败的情况；并且反复穿刺可导致颅内组织损伤产生严重并发症[5]。本研究40例患者，使用尖端塑型的射频穿刺针，在DSA的透视与3D影像引导下，经皮经圆孔其内的穿刺上颌神经干对圆孔内段上颌神经干行射频热凝处理，40例患者40次手术均一次性成功；40例患者手术后1周VAS评分由（7.13±1.52）分降至0分，治疗有效率100%，疼痛完全缓解率100%。究其原因，三叉神经半月神经节在海绵窦前外侧向前发出的上颌支后即经圆孔出颅，穿刺针尖端裸段长10 mm，穿刺到位后，针尖可达颅内、而穿刺针的部分裸段位于圆孔管道内，射频热凝处理了圆孔内段的上颌神经干根部接近半月神经节的上颌神经干发出部位；已有研究证实射频处理神经干越接近神经干的根部效果越好，对本研究40例患者做圆孔穿刺时，穿刺针位置要求尽针尖达到中颅凹颅底骨皮质线，使针尖接近上颌神经干根部，有没有进入颅内太深。我科曾对5名上颌神经痛患者行圆孔外口上颌神经干行射频温控热凝处理，因损毁点离上颌神经干根部较远，其中4名患者疼痛缓解不完全，也证实了这一点。同时，圆孔直径较小，本组病例DSA影像下圆孔最大直径约3.0 mm，圆孔内神经纤维均在有效毁损范围之内。
国内外多个临床报道显示经卵圆孔穿刺射频治疗上颌神经痛可影响眼神经及下颌神经功能[6]；本研究40例患者40次手术的穿刺目标是圆孔内段上颌神经干，穿刺到位后，使用3D-DSA的三维重建图像证实穿刺针尖位于圆孔内。注入麻药后上颌神经分布区麻木且疼痛消失，感觉电剌激下未能引出眼神经及下颌神经异感，在射频温控热凝过程中监测眼神经及下颌神经功能，均未出现任何异常；这表明穿刺圆孔射频温控处理能对上颌神经痛进行有效治疗的同时避免损害眼神经和下颌神经功能，本组40例患者无一例在作上颌神经干毁损后出现眼神经或下颌神经损害。有学者认为认为多次射频热凝处理能100%缓解三叉神经痛[7, 8]，但是经卵圆孔穿刺需调整针尖位置，多次手术，穿刺定位准确性存在差异，这导致了疗效的差异，但多次手术却增加了颅内穿刺损伤的风险；而穿刺圆孔，针尖进颅深度很小，能毁损圆孔内段上颌神经干即可，无需过多反复调整穿刺针方位与深度，穿刺损伤风险相对较低。在穿剌到位后，经回抽，无脑脊液无血液，经穿刺针注入少量局麻药，患者即感上颌神经分布区麻木，行射频温控处理时患者处完全清醒且无痛状态，医生患患者沟通顺畅，有较高安全性。射频治疗过程中观察患者血压无明显波动；而经卵圆孔穿刺半月节射频热凝术的术中患者血压会明显升高，颅内风险明显增加[9, 10]。
作为较常见的疾病，三叉神经痛治疗方法较多，有药物（卡马西平、加巴喷丁等）、微血管减压、伽马刀、微球囊压迫、射频治疗等[1]；其中三叉神经半月节的射频治疗与微球囊压迫治疗因其创伤小、患者身体条件要求较低而得已广泛开展。三叉神经半月节微球囊压迫是对半月神经节行物理破坏，均会造成眼神经及下颌神经损伤。针对三叉神经眼支或（和）下颌支未受累的三叉神经痛患者，经皮穿刺圆孔对上颌神经干进行射频处理，避免损伤到三叉神经第一、三支，仅可造成上颌神经支配区麻木感，不会导致角膜损伤和咬肌无力，相比之下存在一定优势。
综上所述，经皮穿刺圆孔射频治疗三叉神经上颌支痛是安全和有效的。
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参考文献
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