摘要 目的：探讨采用电凝止血的方法，能否使经皮肾镜治疗尿石症中的应用更加安全有效。方法:分析我院264例病例，随机抽取病例131例采用电凝止血的方法，留置肾周留取引流管，133例未采用电凝止血方法，留置肾造瘘管，比较两组病例在术后住院时间，术后Hb下降量，术后输血发生率，发热发生率，肾周血肿发生率，肾周积液发生率，结石清除率的差异，进行统计学分析，结果：我院采用对通道及盏颈撕裂引起的出血进行电凝止血，采用此方法，在术后Hb下降量，术后输血发生率，肾周血肿发生率，肾周积液发生率方面明显优于对照组。结论：采用电凝止血的方法，肾周留置造瘘管的方法，使经皮肾镜在尿石症中应用的安全性进一步提高，此种方法值得推广。
关键词; 电凝术 经皮肾镜
Clinical application of electric coagulation during percutaneous nephrilithotomy
DedongZou[1] XiaohuiLiu[2]
(Department of Urology ,Hospital of Chemical industry in Jilin; Department of urology Hospital of the center of jilin city )
Abstract: Objective to evaluate clinical application of electric coagulation during percutaneous nephrilithotomy.
Methods 264 patients underwent percutaneous nephrilithotomy with different method from January in 2005 to December in 2012 were reviewed and evaluated . Result 131 patients succeeded on Operations with electric coagulation were more extraordinary than the other 133 patients with stander percutaneous nephrilithotomy hospital in the many aspects of the postoperative hamoglobin decreased ratio , the postoperative blood transfusion rate ,the incidence of haematoma/edema round week of kidney . Conclusion The clinical application of electric coagulation during percutaneous nephrilitomy has improved safety and validity of the operation .So it is a good method.
Key Words: electric coagulation , percutaneous nephilithitomy
尿石症是泌尿系统常见病之一，治疗方法较多，效果不一。我院于2016年1月至2019年12月在经皮肾镜治疗尿石症病例中，采用随机抽签法，实验组为电凝止血的方法，留置肾周引流管，共131例，对照组：常规手术方法，未采用电凝止血方法，常规留置肾造瘘管，现报告如下。
1.资料与方法：
1.1 临床资料：实验组：男性81例，女性50例，年龄25-48岁，平均46岁，对照组：男性78例，女性55例，年龄19-51岁，平均45岁。其余统计病例见表格，（其中，年龄超过52岁，小于19岁剔除，根据X线，粗略估算结石负荷量，结石影像面积超过15平方厘米的病例剔除，二次取石或多次取石病例剔除。）
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说明：其中合并同侧输尿管结石的肾结石复杂病例统计在输尿管结石当中，未作单独统计。除感染，肾功能不全先行肾穿刺置管引流外，其余均行一期经皮肾镜碎石取石术。绝大多数结石均行ESWL3次以上，效果不明显或无效，有小部分肾结石未行ESWL 20例。上述统计病例均为单侧结石，一侧肾结石，一侧输尿管结石，先做输尿管结石并统计输尿管结石病例中，3个月左右做肾结石并统计肾结石的病例中。双侧输尿管结石合并肾功能不全，先行双侧肾穿刺置管引流术，然后行双侧经皮肾镜术并统计输尿管结石中。
1.2方法：
绝大多数为硬膜外麻醉，统计为231例，其余采用气管内插管麻醉32例，手术方法采用标准经皮肾镜碎石取石术，碎石清石系统为第三代EMS,体位：俯卧位，手术结束前，均行超声检查，尽可能检查有无结石残留，为防止肾脏撕裂，取石费力时，采用第二，三微通道取石，若结石较小，对机体影响较小，可放弃取石。手术结束时，对于实验组，对于穿刺肾脏通道或盏颈，采用等离子电凝止血，达到关闭冲洗液，观察10分钟，引流管退至肾脏的边缘，从引流管引出液为淡粉色为止，在肾周留置F20胶管。对照组不进行上述操作，常规留置F20肾造瘘管，先夹毕，2小时后开放。
1.3 结果：
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采用t检验，除结石清除率p<0.05,无统计学意义，实验组与对照组无显著差别，其余项目p>0.05,有统计学意义，实验组与对照组有显著差异。
1.4结论:
采用对通道及盏颈撕裂引起的出血进行电凝止血，采用此方法，在术后住院时间，术后Hb下降量，术后输血发生率，肾周血肿发生率，肾周积液发生率方面明显优于对照组，但是，实验组术后发热发生率明显高于对照组，因此，采用此种方法，可以使经皮肾镜在尿石症中的安全性,有效性进一步提高，但如何降低术后发热发生率仍值得进一步探讨。
2. 讨论：
Fensstrom[1]在1976年采用扩张经皮肾造瘘通道，使用肾镜成功取出肾结石，开创经皮肾镜在尿石症中应用的先河。广州医学院第一附属医院，李逊开创了微通道经皮肾造瘘术及使用李逊镜或输尿管镜代替标准肾镜碎石取石，在减少肾脏出血，术后输血率方面有一定的优势，但结石取净率，取石时间方面差强人意[2]。我院引进北京大学人民医院李建兴教授在标准经皮肾镜治疗尿石症时，术中使用电凝止血，从统计结果可以看出，术后住院时间。术后Hb下降量，术后输血发生率，肾周血肿发生率，肾周积液发生率方面明显优势，明显提高了手术的安全性。
电凝止血或等离子电凝止血在经皮肾镜通道止血或盏颈撕裂出血是安全有效的。坎贝尔泌尿外科学作者[3]不主张电凝止血，未列出具体原因，本人考虑可能是因为电凝过程中有小部分切割作用，造成静脉窦或动脉出血，造成不必要的麻烦，故国外多采用气囊压迫止血。我院采用电凝方法止血，要求较高，要求用意不用力，力量要轻，采用蜻蜓点水式止血，同时对血管周围电凝，达到彻底止血的目的。手术结束时，要观察止血效果，不要草率结束。
实验组术后发热发生率明显高于对照组，可能由于体内DJ管引流不畅，尿液逆流引起，对照组既有内引流，又有外引流，两种引流均堵塞发生率很低，故术后发热发生率对照组明显降低，这是采用此方法的弊端，本人对于有感染的病例，均先穿刺置管引流，待炎症明显消退后，再手术取石，可以明显降低术后败血症发生率，同时又可降低不必要的医疗纠纷。术前尿细菌培养及药敏，有结果针对性用药3天，无结果经验用药3天，目前无一例术后并发败血症引起死亡的病例发生。穿刺引流后有两例败血症未抢救成功死亡，未造成医疗纠纷。
手术成功的关键是通道的建立，目前有两种定位方式，1.X线，主要为C臂X光机。2.B超或彩超。我院主要使用彩超定位，可以很好选择穿刺路径是否有重要的脏器或大血管。早期有穿刺支架辅助穿刺，目前已弃用，主要原因是穿刺过程中使用穿刺支架限制操作者思路，并且改变穿刺通路时费时，费力，有时会错过一个很好的穿刺层面。我院可以采用三种方式使用穿刺，1.超声探头前。2.超声探头中。3.超声探头后，每一种方式穿刺过程时超声图像有一定区别，希望大家在使用过程中仔细探索，至于选择何种方式，主要根据超声下集合系统形状，结石与集合系统的关系进行选择，后两种因穿刺针移动角度大，易偏离既定目标并且通道距离长，易造成肾脏撕裂伤，出现严重并发症，故很少采用。穿刺要求行肾盏穹窿部精确穿刺[4]，此处血管最少，伤及大血管的可能性降至最低，这也是减少出血的有效步骤之一，穿刺扩张过程中，要求宁浅勿深，也是减少出血的关键之处，操作过程中，避免使用暴力，造成肾脏撕裂，也是我们应该注意的情况。
关于“无管化PCNL”最早是由Wickham在1984年提及的治疗理念[4]，目前逐渐演变成经皮肾镜术的发展趋势，它可以减轻患者痛苦，缩短住院时间，降低患者术后并发症，得到泌尿外科医师的普遍欢迎，但是，需要严格选择病例，目前尚未达到普遍的推广。我院采用电凝止血方法，留置肾周引流管，取得良好的疗效，为探索无管化经皮肾镜术开辟新途径。
本文统计病例较少，对于结石负荷量较大，年龄较大或较小病例，严重合并症如合并糖尿病，心肺疾病，恶性高血压，脑血管意外等病例未做统计，本研究方法未采取双盲法，未完全随机，故结论可靠性值得商榷。另外本人对彩超掌握很好，曾多次在多家医院观摩泌尿系超声图像及血流情况学习，故本研究方案，有其局限性，是否与穿刺准确，扩张力度适中，不强行取石，放弃或多微通道取石有关，而与电凝止血无关，希望其他医师借鉴过程中引起注意，选择合适病例，小心研究。同时，这并不说明本人无严重出血病例，本人2008年以前曾遇到5起严重出血病例，给予输血并且介入栓塞止血，ICU监护，集全院力量抢救，才未引起切除肾脏情况，
总之，经皮肾镜在尿石症中得到广泛的临床应用，采用电凝止血的方法，使经皮肾镜术的安全性，有效性得以显著提高，并且为提高无管化经皮肾镜术的安全性，有效性开辟了新途径。
参考文献：
1.Femstrom I,Johannson B,Percutaneous pyelolithotomy: A new extraction technique. Scand J Urol Nephrol 1976(3);10:257
2. 李逊,曾国华,袁坚,吴开俊,单炽昌,郭彬,梁志雄.??经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验)[J].?北京大学学报(医学版).?2004(02)
3.（美），魏恩，KAVOUSSI NOVICK,等著，郭应禄，周利群译，北京大学医学出版社 2009-04-01:1586.
4.高新，周祥福等 《微创泌尿外科手术与图谱》，广州科技出版社，2007年1月第1版：22
5.Wickham JEA,Miller RA,Kellett MJ,et al.Percutancous nephrostolithotomy:one stage or two? Br.J Urol,1984,56:582-584.
作者单位：吉林省吉林市中心医院
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