摘要：【目的】：探讨心源性脑栓塞的预后及护理。【方法】：回顾性分析近三年来我科收治的心源性脑栓塞患者30例，与脑动脉粥样硬化性血栓性脑梗死30例，通过对神经功能及日常生活自理能力进行对照比较，及早明确诊断，积极正确治疗与护理干预、早期康复护理，进行预后的临床观察。结果：本组30例患者治疗后，基本痊愈3例，显著进步6例，进步10例，无效11例，2例死于继发脑出血，总有效率为63.3％。对照组中基本治愈者为5例(16.6%)，显著进步者为10例(33.3%)，进步者为9例(30%)，无效者为6例(20%)，总有效率为80%；【结论】：心源性脑栓塞的预后差于脑动脉粥样硬化性血栓性脑梗死。早期对心源性脑栓塞患者进行综合治疗及护理干预，最大程度降低并发症的发生率，降低致残率和病死率的发生，尤其重要。
关键词：心源性脑栓塞；临床观察
中图分类号：文献标识码：A文章编号：
心源性脑栓塞为脑栓塞最常见，是由于心脏内的附壁血栓随血流进入颅内动脉系统，导致血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织坏死，出现局灶性神经功能缺损的症状和体征。本文对我科自2015年以来收治的30例心源性脑栓塞患者神经功能及日常生活能力进行了回顾性分析，并与同期住院的老年人脑动脉粥样硬化基础上形成的脑血栓脑梗死患者进行了对比分析，观察预后。采取早期发现、早期积极的综合治疗和护理干预措施，最大程度降低并发症的发生率，降低致残率和病死率的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年在我科住院的心房颤动引发心源性栓子栓塞所致的首次脑栓塞患者30例列入分析对象组，其中男性为20例，女性为10例；年龄为50～82岁，平均为65岁.另选择同期住院的老年人脑动脉粥样硬化基础上发生首次脑血栓患者30例列入对照组，其中男性为20例，女性为10例；年龄为55～85岁，平均为68岁.两组患者诊断均符合1995年第四次全国脑血管疾病学术会议制定的诊断标准［1］，并经脑CT或MRI检查确诊.两组患者性别、年龄及病程间无显著性差异（P＞0.05），具有可比性.
1.2 治疗、护理方法
给予两组患者相似的药物及心理、生活、饮食等护理措施及康复训练。
1.3 观察指标
治疗前及治疗1个月后进行神经功能缺损程度评分［2］，日常生活活动能力采用Barthel指数评估［3］，心功能评估依据纽约心脏协会分级标准，疗效评定采用中华神经科学会标准2.
1.4 统计学分析
数据以均数±标准偏差(±SD)表示，组间均数比较用t检验进行，计数资料比较采用卡方检验进行.
2 结果
两组疗效比较：经1个月的治疗，分析对象组中基本治愈者为3例(10%)，显著进步者为6例(20%)，进步者为10例(33.3)，无效者为11例(36.6%)，总有效率为63.3%，对照组中基本治愈者为5例(16.6%)，显著进步者为10例(33.3%)，进步者为9例(30%)，无效者为6例(20%)，总有效率为80%；两组疗效间有显著性差异(χ2=4.84，P＜0.05).
3 护理评估
3.1 病史
病因和危险因素：了解病人有无颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、高脂血症、TIA病史，有无脑血管疾病的家族史，有无长期高盐、高脂饮食和烟酒嗜好，是否进行体育锻炼，主要询问有无心房颤动病史。
起病情况和临床表现：发病时间、急缓，有无肢体麻木、瘫痪、失语、感觉和吞咽障碍，有无心房颤动的临床表现。
心理-社会状况：了解病人是否存在焦虑、恐惧心理，及家属对病人的支持状态。
3.2 身体评估
生命体征：主要评估血压和心率及心律情况。
意识状态：有无意识障碍及严重程度。
头颈部检查：双侧瞳孔大小、是否等大及对光反射是否正常；口角有无歪斜和鼻唇沟变浅，有无饮水呛咳、吞咽困难等症状。
四肢脊柱检查：有无肢体运动和感觉障碍；有无步态不稳或不自主运动；四肢肌力、肌张力等情况。
3.3 实验室及其他检查
血液检查：血糖、血脂、血流变和凝血功能检查
影像学检查：头部CT和MRI
心电图检查：是否有心律失常-心房颤动的存在。
4 常见护理诊断/问题
躯体活动障碍：与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。
语言沟通障碍：与语言中枢损害有关。
吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关。
5 护理措施
心理护理：因为突然瘫痪、失语，丧失了自理能力，病人存在不同程度的情感障碍。早期表现为焦虑、情感脆弱、易伤感；后期常出现抑郁、沮丧、悲观、绝望等。
针对患者存在的具体心理状况，加强心理护理；多与病人沟通交流，应关心尊重病人，鼓励病人表达自己的感受，了解其心理动态及情绪波动的原因，病情允许鼓励家人多探视，使其充分享受亲情，消除有害刺激；耐心向病人解释病情，指导患者正确面对疾病；讲述成功病例，增强战胜疾病的信心。鼓励病人和家属主动参与治疗、护理活动。
病情观察：（1）严密观察患者的神志、瞳孔及肢体活动情况。（2）给予心电监测，严密监测体温、脉搏、心率及心律、呼吸、血压及血氧、血糖情况。（3）观察有无吞咽困难、呛咳、呕吐及皮肤受压情况。（4）观察继发症（栓塞后出血、再梗塞、脑疝等）先兆及并发症（呼吸道、泌尿系感染、压疮、应急性溃疡、消化道出血等）先兆。及时汇报医生处理。
饮食护理：（1）对咀嚼、吞咽功能正常的病人，饮食以低脂、低胆固醇、低盐、适量碳水化合物，丰富维生素为原则。少食肥肉、动物内脏、甜食等，多吃瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜水果、鱼虾等食物。（2）起病24～48h仍不能自主进食或进食后呛咳明显，吞咽困难者应予鼻饲流质。给予高蛋白、高维生素、无刺激性的饮食。食物应符合柔软、密度与性状均一，不易松散有一点黏度，能够变形，利于顺利通过口腔和咽部；不易粘在黏膜上。故可将食物调成糊状或通过烹调时勾芡，使食物易形成食团便于吞咽。（3）对能咀嚼但不能用舌向口腔深处送进食物者，应鼓励经口进食。可用汤匙每次将少量食物送至舌根处让病人吞咽，偏瘫病人应向健侧送入食物，以流质或糊状物为宜。（4）为病人提供安静、整洁的进餐环境，减少进餐时的干扰因素。能做起的病人取坐位进食，头略前屈，不能做起的病人取仰卧位将床头摇起来30°，头下垫枕使头部前屈。告知病人进食时不宜讲话，病人不可用吸管饮水、用杯子饮水时，保持水量在半杯以上，避免呛咳、误吸。注意保持呼吸道通畅，床边备吸引器。
生活护理：病人神志清楚者，协助做好各项基础护理及日常生活需要，方便生活，未经允许不得下床。神志不清者，所有日常生活由护士和家属承担，保持床单元及皮肤清洁干燥，每2小时翻身一次，必要时应用气垫床。烦躁不安者适当约束，应用床栏，防坠床。保持大便通畅，多食新鲜水果和蔬菜，必要时用通便药，及时拍背，鼓励咳嗽排痰，防肺部并发症；每日会阴护理、口腔护理，保持会阴、口腔清洁；禁用热水袋防烫伤。
用药观察：心源性脑栓塞患者常联合应用脱水、抗凝、溶栓、强心、降压药及促进脑代谢等药物，应了解各类药物的作用、不良反应，严密观察用药效果。（1）使用甘露醇要快速滴入，防止外渗，注意电解质紊乱。（2）使用溶栓抗凝药物时，应严格掌握药物剂量，监测凝血时间、凝血酶原时间，观察潜在出血倾向。（3）使用洋地黄类药物时，应注意观察心率、心律变化，监测血药浓度，防止洋地黄中毒。（5）脑梗死病人在急性期应维持血压于平时稍高水平，以保证脑部灌注，防止梗死面积扩大［4］。服用降压药时，要定时服药，不可擅自停药、换药，保持血压平稳，不宜骤升骤降。
康复护理：此类患者病情平稳后应及早进行患肢的功能锻炼。早期进行患肢的按摩、被动运动，促进血液循环，使肢体处于功能位。鼓励患者每天数次“十指交叉握手”的自我辅助运动及桥式运动训练［5］。康复期肌力在 3级左右的患者，应鼓励主动运动并辅以理疗、针灸、按摩等，以促进肢体功能早日恢复。对于语言功能障碍的病人，鼓励其多讲话，主动表达自己的需要，多与之交谈，给病人读报、读书，让其听广播等，促进语言功能的恢复。
6 护理的难点
由于病人年龄都偏大，心房颤动多半会出现心功能衰竭，有文献报道，脑卒中急性期有23.5%～98%的患者心电图显示有心功能障碍［6］，患者有下肢水肿出现，而脑梗死后表现为偏瘫、偏身感觉障碍及凝视麻痹［7］，两种高危因素都会使病人压疮、深静脉血栓形成的风险急剧加大。这就要求我们护理人员更要加强压疮和深静脉血栓的预防措施，制定详细的护理计划，并认真落实，防止发生压疮、深静脉血栓形成。
脑栓塞是心房颤动最常见的并发症之一，亦为最常见的内科急症。起病急，症状重，致死率、致残率高，且易出现肺部感染、心功能不全、脑疝等严重并发症。而我们作为基层医院没有条件行介入或手术取栓，治疗过程中将遇到重重困难，病人预后极差。加上病程长，花费多，病人及家属的情绪波动会比较大，甚至会和我们医护人员发生不愉快的摩擦。这就要求我们护理人员更要加强病人及家属的解释、沟通、交流，使他们能充分认识疾病本身所导致的后果，能接受最坏的结果。
7 分析讨论
脑栓塞约占脑梗死的15%-20%，心源性为脑栓塞最常见病因，约75%的心源性栓子栓塞于脑部［8］。心源性脑栓塞为老年人常见疾病，其中心房颤动是脑梗死的重要危险因素，可明显降低心脏排血量，促进附壁血栓的形成，一旦脱落，即形成心源性栓子，可引发脑栓塞.心源性脑栓塞患者梗死病灶范围较大，神经功能缺损较严重，日常生活能力较差，其原因可能是附壁血栓脱落后可突然发生脑梗死，无足够的时间使梗死灶周围形成侧支循环，而脑动脉粥样硬化形成的血栓是逐渐而缓慢的过程，可在病灶周围形成侧支循环.心源性栓子可明显降低心排血量，影响患者心脏功能，易合并心力衰竭，进一步减少脑血流量，使脑组织供血不足，影响神经功能的恢复及疾病的康复，预后较差.因此，加强对可引起脑栓塞的心脏病的预防及治疗，加强对病人的各种护理措施，对防止脑梗死的发生有重要的意义。
参考文献
[1]中华神经科学会,中华神经外科学会.脑血管疾病分类及诊断(1995)[J].中华神经外科杂志,1997(01):2.
[2]中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经外科杂志,1996(4):381.
[3]刘世文,戴红.康复医学[M].北京:人民卫生出版社,1998.
[4]尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社5版2012.
[5]曹亚平,张亚华,邬爱东.房颤并发脑梗塞患者的护理[J].中国实用护理杂志,2009(06):59
[6]孟家眉.急性脑血管病的并发症及其处理[J].实用内科杂,1989(4):131-134.
[7]王维治.神经病学,第4版[M].北京:人民卫生出版社,2001.
[8]尤黎明,吴瑛,内科护理学,第五版[M].北京:人民卫生出版社,2012.