摘要:本文结合临床实践，详细论述了肩关节周围炎的发病机理、临床表现；介绍了作者近年来收治的90例该病患者的临床资料，采用按摩手法配合康复训练治疗的过程；最后为体会和典型病例。
关键词:肩关节周围炎;按摩;功能锻炼
肩关节周围炎病名较多，如“露肩风”、“冻结肩”、“肩凝症”、“五十肩”等，本病是以肩部疼痛和肩关节运动受限为主症的一种中老年性常见病；现代医学认为本病既与感受风寒僈袭、气血两虚、劳累和外伤有关，亦与感染病灶、内分泌紊乱和胶原性疾病（1）相关。多见于四十五岁年龄以上的女性，尤其是非体力劳动者，如家庭妇女、教师等。
笔者自2016年以来，采用按摩手法配合功能锻炼收治本病患者90例，疗效显著，现报告如下：
1 资料与方法
1.1临床资料
本组90例中，男性12例，女性78例；体力劳动者28例，干部62例；单侧肩75例，双侧15例；40～60岁65例，60岁以上25例；病程最长两年，最短半个月，一个月至半年病程患者占比较高。
1.2诊断依据
1.2.1临床表现与体征
肩关节周围炎多为瘀痛或钝痛。早期肩部疼痛剧烈，肿胀明显，疼痛可扩散至同侧肘部，遇寒湿痛著，遇热痛减，日轻夜重，常影响睡眠。后期肩部疼痛减轻，但活动障碍较显著。触诊时，常可在肩峰下滑囊及三角肌下滑囊部、肱二头肌长头腱沟、三角肌后缘、冈上肌与冈下肌附着点，以及肩内俞、肩贞、天宗穴等部位找到明显压痛点。病程愈长。活动障碍愈明显。常不能完成穿衣、洗脸、梳头、触摸对侧肩部等动作。肩关节被动上举、后背、内收、外展、内、外旋动作受限制。但前后方向的拉锯及较轻的旋转活动（在限度以内的运动）时则无疼痛，后期（日久），肩部功能活动几乎完全丧失，而成“冻结肩”，但痛减。初期肩关节周围肌肉在形态上无任何变化，病程较久者，由于疼痛、废用、肩部肌肉广泛性萎缩、以三角肌最明显，肩峰凸出。
1.2.2诊断与鉴别诊断：
本病依据发病年龄、症状及检查，临床诊断并无困难，主要与风湿性关节炎、肩关节结核、化脓性关节炎等疾病相鉴别。
1.3 治疗
1、原则：早期以舒通筋络，祛瘀止痛，加强肌筋功能为主；晚期以剥离粘连，滑利关节，恢复关节功能活动为主。
2、施术部位：患侧肩关节周围，肩胛部及上臂。
3、取穴：肩髃 肩贞 肩井 肩中俞 肩内俞 肩外俞 天宗 秉风 缺盆 极泉 巨骨 曲池等。
4、手法：推、揉 、?、 搓 、拨 、 动。
5、手法操作：
（1）患者俯卧位，术者立于患侧侧前方，用双手掌根推、揉、按肩背部，拇指揉、拨、按肩胛冈上、下肌群及腋后皱壁，以肌肉放松和发热为度。
（2）患者仰卧位，术者推患侧肩部及上肢部数遍，拇指重点揉、拨、搓、理肱二头肌长、短头肌腱，然后掌根按压肱二头肌短头腱，使肩部有困热感，而后多指拿揉上肢部。
（3）患者取坐位，术者掌推患者肩部数遍，双手掌对揉、对按患肩，使之发热，然后揉、拨、?三角肌，再双手自上而下对揉患侧上肢，点揉肩外俞、肩髃、肩井、天宗、秉风、云门、肩贞、巨骨、缺盆、极泉、曲池、合谷等穴。
（4）动法：①患者仰卧，术者一手按其患侧肩部，另一手握其腕部，在牵引状态下向上牵动。②患者取坐位，以左肩为例，术者右手自患者左前腋下穿过，与左手相对扣住患肩，缓慢向后扳动肩部，同时双手对揉肩部；右侧则反之。③坐位，术者立于患者健侧后方，一手扶握住健侧肩部（固定），另一手绕其胸前托住患侧肘部，缓慢牵拉，使其被动内收，动作极限位时，术者用体侧抵住患者健侧肩后部，用一手空拳扣击患者肩关节周围数次。动法操作时，以患者可承受为度，在其疼痛可承受情况下稍加用力，循序渐进。
1.4康复疗法
（1）爬墙：患者面对墙壁站立，患肢四指扶墙，缓慢向上摸爬，上举到最大程度，然后慢慢放下，反复数遍。
（2）梳头：患肢做梳头动作，患指指端经头顶触摸对侧耳朵。
（3）夹头：双手交叉，置于脑后，双肘做90度开合动作。
（4）后背拉手：双臂后背于背后，健侧手握患侧手腕，并向健侧做数次牵拉，逐渐达到正常活动范围，患肢手指可摸到对侧肩胛骨。
（5）勾手甩臂：患者站立，手折曲与前臂成90度角，五指并拢捏在一起，上臂与前臂成180度角，上肢沿矢状轴做摆动动作。
注意事项：每个动作都要以高质量完成，以感到肩部发热，疼痛可承受为度。动作范围应以健侧为准，循序渐进，直至双侧活动范围一致。锻炼早晚各一次，每个动作重复20～40遍，10天为一疗程。
1.5疗效观察
疼痛是本病之主症，是患者痛苦之所在，疗效的好坏，在很大程度上取决于疼痛程度的减轻与否。作为患者的主观感受，其检验并无客观的仪器可提供，还是要依靠患者的主观描述。
疼痛等级
世界卫生组织(WHO)将疼痛等级分为：
O 度：不痛；
Ⅰ度：轻度痛，为间歇痛，可不用药；
II度：中度痛， 为持续痛，影响休息，需用止痛药；
III度：重度痛， 为持续痛，不用药不能缓解疼痛；
Ⅳ度：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。
除疼痛外，活动功能受限也是本病的主要临床表现，受限程度的判定，以活动的角度得出的数据为准。
肩关节是一个典型的球窝关节，能绕三个基本运动轴方向活动，故该关节的活动范围最大，运动最灵活。其正常活动范围如下：上臂离开躯体侧方向外抬举正常范围从0到180度；内收：上臂经躯体前向对侧肢体靠拢、正常范围从0到45度；前屈 ：上臂向身体前方伸出并抬举，正常范围0到180度；后伸：上臂向身体后方伸出并抬举，正常范围0到60度；外展前屈：上臂外展90度，水平位经躯体前方向对侧肢体靠拢，正常范围0到130度；外展后伸：上臂外展90度，水平位向躯体后方伸展，正常范围0到30度；外展旋转：上臂外展90度，屈肘作内外旋运动，正常范围内旋0到90度，外旋0到90度。
评定标准：①临床痊愈：在静止和各种正常活动状态下疼痛程度至0级，无痛，外展180度，内收45度，前屈180度，后伸60度…，肩关节各种运动幅度圴达到正常角度。②显效：在静止和正常活动状态下，患肩疼痛感和活动范围同痊愈相同，但在劳累和阴雨天时仍感肩部不适。③好轻：肩部疼痛达I度，略有轻度疼痛，活动仍受限，活动范围接近正常角度，较就诊前均有改善，基本不影响正常的工作与生活。④无效： 症状和体征与治疗前无明显改变。
2.结果
在本组收治的90例中，临床痊愈43例，占47.8%；显效40例，占44.4%；好转5例，占5.6%；无效2例，占2.2%（此两例在治疗过程中，仍未进行适当功能锻炼，导致得病的工作强度未减，未完全遵从医嘱）。总有效率97.8%。
列举一典型病例：赵某，女，50岁，2018年6月来院就诊。主诉：左肩疼痛5
个月余，明显加重1周，同时出现上举、后伸活动障碍。病史：患者五个月前左肩部开始感到疼痛，逐渐加重，阴雨天时疼病更明显，疼痛有时会放射至上肢，肩部发凉，肩关节活动受限，上举和后伸尤其明显。检查：左肩部无明显肿胀，上臂外展上举70度，后伸15度，其它方向的活动也都有不同程度受限，肩髃、肩贞、天宗、巨骨、手三里处有明显压痛，疼痛II级（中度）。X线片显示肩关节无异常改变。综上，诊断为左侧肩关节周围炎。治疗：采用按摩手法治疗配合功能锻炼一疗程（10天）后，患者疼痛明显减轻，上臂外展上举至135度，后伸至25度，其它方向活动也有大幅度改善，已不影响正常工作与生活，继续治疗一疗程，疼痛和活动均快复正常，临床痊愈。嘱患者回家注意患处保暖，继续适当的功能锻炼。痊愈后电话随访两次，未见复发。
3.讨论
根据临床实践证明，运用按摩治疗本病是行之有效的方法。应针对病机病理有选择的进行按摩治疗。同时配合康复体疗（2），可起到减少痛苦，加强巩固疗效缩短疗程，尽快恢复功能的作用。
肩关节周围炎的发病原因祖国医学认为年老体弱，肝肾不足，气血亏虚，脏腑功能衰退，或营卫不和，腠理不密，大汗当风，风寒湿邪客于肩部经络，致使筋脉收引，气血阻滞而成本症（3）。
笔者在临床上治疗本病中分为三个阶段进行，疗效较佳。第一阶段，因患者以肩部炎症、充血、疼痛为主，手法操作应以舒通经络、祛风散寒、活血止痛为原则。通过推、揉、?、按、摩等整体手法操作，先用缓解手法在背部大面积推、揉，使肩部周围肌肉得到放松，经络通畅；然后着重揉肩关节周围，使其发热，说明肩关节经络及血管己经通畅；并在肩周痛点部位重点揉、按，刺激量以患者感到肩部沉困为度，这样可以消除肩部周围的炎症；继而用捏、拿.、?、揉以上部位，以缓解手法操作产生的疼痛；最后取穴，使通过肩关节周围的经络得以舒通。整套手法操作完成后，患者应有肩部发热和轻松感。在此期间，患者应配合庚复体疗中的“勾手甩臂法”，以肩部轻松舒道为度，对手法治疗有辅助作用。
第二阶段，经过第一阶段治疗，疼痛减轻后，手法着重于松解肌肉，剥离粘连。用缓解手法使肩部肌肉松软，接着用动法；若肩部外展受限时，采用手法（3）操作；后伸受限时，用动法（4）操作；内收受限时，采用动法（2）操作。操作时应掌握刺激量，在患者能忍受的基础上稍加量，刺激程度应达到操作完成后，患者上肢感到沉困、酸软无力，两三个小时后恢复正常的功能为最佳。动法操作后应取穴镇痛，以缓解动法对肩关节周围软组织产生的损伤。根据患者活动受限方向的不同，有针对性的选择体疗方案。
第三阶段，在肩关节活动已基本恢复正常的情况下，不需要再进行按摩治疗，只需要通过自身锻炼，以保持肩关节的正常活动范围。“爬墙法”治疗肩部上举受限；“梳头法”治疗肩部内收受限；“夹头法”对于肩部周围的粘连有很好的松解作用；“后背拉手法”主要治疗肩部后背功能受限；“勾手甩臂法”主要起到疏通经络、松解粘连的作用。整套康复体疗锻炼应先做“勾手甩臂法”，使经络疏通，肩部周围的肌肉得到松解；而后根据肩关节活动受限的方向选择对应的方法，以继续保持正常的肩关节活动范围，最后用“夹头法”，以解除肩关节周围的肌肉粘连。
以上治疗方法，以患者主动锻炼为主，适当配合手法按摩治疗，康复体疗锻炼，既可成套操作，也可单一操作；成套操作对肩关节的活动功能恢复效果更佳。患者可在医生的指导下，根据自身的情况选择最佳治疗方案，这样既方便了患者，又缩短了治疗时间。
笔者在治疗本病时认为：治疗只是一种手段，注意预防和保养最为重要。平时注意保暖、适当的健身运动；患病治愈后，仍应注意保暖，正确的功能锻炼，以避免疾病复发。
参考文献:
[1]刘建华.僵硬肩临床40例[J].颈肩腰腿痛防治通讯,1986，Z1:24-29.
[2]秦晓荣.穴位按摩治疗漏肩风46例[J].中国针灸,1995,15:143
[3]何明华.肩周炎与手法治疗再讨论[J].推拿医学(二),1985.
作者简介：陈瑜萍(1973.7-)女,汉族，本科,河南省新乡市康复医院,,主治医师,毕业院校：北京联合大学特教学院 针灸推拿专业,研究方向：中医推拿治疗伤科疾病及其预防与康复。