摘要：目的 本文主要针对急性缺血性脑卒中（ａｃｕｔｅｉｓｃｈｅｍｉａｓｔｒｏｋｅ，ＡＩＳ）患者非重症卒中相关性肺炎（ｓｔｒｏｋｅａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＳＡＰ）的危险因素进行分析研究。方法 １５３例ＡＩＳ患者分为ＳＡＰ组（ｎ＝７０）和非ＳＡＰ组（ｎ＝８３）。其中重症ＳＡＰ患者约４５例。采用单因素分析法分别比较全部ＳＡＰ患者及去除重症ＳＡＰ患者后普通ＳＡＰ患者与非ＳＡＰ患者在吞咽困难、房颤、入院时ＮＩＨＳＳ评分、常规生化指标、同型半胱氨酸、免疫抑制指标、血红蛋白、红细胞、凝血功能等指标的差异；采用多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归模型对有差异的指标进行分析，探讨ＳＡＰ的危险因素。结果 ２次单因素分析后显示存在吞咽障碍、房颤、ＮＩＨＳＳ评分、肌红蛋白、肌钙蛋白Ｉ、Ｂ型钠尿肽、Ｃ反应蛋白、降钙素原、中性粒细胞数／淋巴细胞数、Ｄ二聚体、纤维蛋白原与ＳＡＰ的发生呈正相关，而白蛋白、淋巴细胞百分比、淋巴细胞计数、三酰甘油与ＳＡＰ的发生呈负相关。多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析结果显示，吞咽障碍、房颤、淋巴细胞百分比减低、中性粒细胞数／淋巴细胞数增高、血脂减低是ＳＡＰ发生的独立危险预测因素。结论 ＳＡＰ是多因素介导的并发症，对于房颤患者及存在明显免疫抑制的患者需更多关注ＳＡＰ的发生风险。
关键词：脑梗塞；肺炎；危险因素；免疫抑制
引言
脑卒中指一系列突然起病并以局灶性的神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。流行病学调查研究发现，脑卒中已成为人类死亡的三大主因之一，具有高发病率、高致残率、高病死率等特点。脑卒中患者由于伴有免疫力低下、咯痰困难、意识障碍、吞咽困难、呼吸机的使用等问题，重症肺炎已经成为其最主要的并发症之一。脑卒中患者一旦发生重症肺炎，其病死率将增加三倍，而且给患者、家庭和社会造成严重的负担。中医药治疗急性脑卒中合并重症肺炎虽然不能降低病死率，但是在免疫调剂、抑制炎症反应、改善症状等方面具有一定的优势。医院急诊科将血必净注射液用于急性脑卒中合并重症肺炎患者，取得了良好的疗效，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
连续入组２０１８年１０月至２０１９年１０月某中心医院神经内科住院治疗的急性期脑梗死患者共１５３例，年龄范围３１～９６岁，平均年龄（７４.６７±１３.１）岁，男７０例，女８３例。ＡＩＳ合并ＳＡＰ患者共７０例，年龄３１～９５岁，平均年龄（８０.５±９.２）岁，其中男２８例，女４２例，年龄≥６５岁６２例；ＮＩＨＳＳ评分≥１０分５７例，意识障碍４８例，吞咽障碍６３例。其中４５例为重症ＳＡＰ患者，ＡＰＡＣＨＥⅡ评分最低１２分，最高２１分，平均为（１５±３.２）分。
1.2方法
比较两组的性别、年龄、病史、卒中部位、鼻饲治疗、胃黏膜保护剂以及脱水剂等药物使用情况，总结NICU脑卒中患者发生SAP的危险因素。
2结 果
2.1单因素分析结果
为防止重症ＳＡＰ患者对结果产生偏倚，分别将全部ＳＡＰ患者及去除重症ＳＡＰ患者后所余普通ＳＡＰ患者与非肺炎组患者进行单因素方差分析，２次分析后，以下因素与卒中后肺炎的发生呈正相关：存在吞咽障碍、存在意识障碍、房颤、ＮＩＨＳＳ评分、肌红蛋白、肌钙蛋白Ｉ、Ｂ型钠尿肽、Ｃ反应蛋白、降钙素原、中性粒细胞数／淋巴细胞数、Ｄ二聚体、纤维蛋白原，即这些指标数值越大，越容易发生卒中后肺炎；以下因素与卒中后肺炎的发生呈负相关：白蛋白、淋巴细胞百分比、淋巴细胞计数、三酰甘油，即这些指标数值越低，越容易发生卒中后肺炎。以上因素在肺炎组及非肺炎组间差异均有统计学意义（Ｐ＜０.０５）。
2.2 发生ＳＡＰ危险的多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ分析
将单因素分析所得危险因素进一步行Ｌｏｇｉｓｔｉｃ分析，结果显示吞咽障碍、房颤、淋巴细胞百分比减低、中性粒细胞数／淋巴细胞数增高、血脂减低是急性缺血性脑卒中后肺炎发生的独立危险预测因素，值得注意的是，ＮＩＨＳＳ评分在去除重症ＳＡＰ患者后不再是发生ＳＡＰ的危险因素，但心房颤动却始终显示是发生ＳＡＰ的危险因素。
3讨论
急性脑卒中合并重症肺炎不仅严重影响患者的预后，还会给家庭和社会造成严重的经济负担，具有较高的病死率。而且由于抗生素的滥用、免疫功能低下等原因，临床上治疗急性脑卒中合并重症肺炎有较大的困难。随着中西医结合的发展，中医药治疗急性脑卒中合并重症肺炎具有整体调节、多靶点等优势，越来越受到临床的关注。炎症反应在急性脑卒中合并重症肺炎的发生、发展以及预后中起到非常重要的作用。PCT是细菌感染的特异性指标，不仅可以提示感染的严重程度，而且可以指导治疗和预测患者的预后。WBC与患者的感染程度呈正比，数值越高，提示感染越严重。hs-CRP是一种急性反应期蛋白，当急性脑卒中合并重症肺炎的感染程度越严重，hs-CRP水平越高，因此具有判断感染程度的价值。SAA是非特异性指标，同样具有判断感染程度的价值。另外，吞咽障碍也是诱导ＳＡＰ的独立危险因素，分析原因，因重症脑卒中病人在病情发作后，咳嗽反射呈明显减弱或完全消失，无法及时将气管、口腔、鼻咽部分泌物有效排出，极易引发误吸事件；同时，吞咽障碍对机体摄取营养物质进程构成阻碍，引发痰液黏稠，并增加低蛋白血症发生风险，促使免疫能力显著下降，进而增加ＳＡＰ的发生率。也有报道指出，单侧基底节梗死可对多巴胺的正常代谢构成影响，在一定程度上减少迷走神经和吞咽神经对Ｐ物质的分泌，进而引发吞咽功能障碍，并进一步减弱咳嗽反射，最终导致ＳＡＰ发生。吞咽困难与高ＮＩＨＳＳ评分是ＳＡＰ的独立预测因子。气管插管／气管切开促使病人吞咽、咳嗽反射减弱，影响呼吸道分泌物的排出，使致病微生物感染风险显著增加，最终导致ＳＡＰ。另外，多项研究均提示ＳＡＰ危险因素还包括合并糖尿病、吸烟。合并糖尿病的病人机体处于高血糖状态，对白细胞具有一定的吞噬作用，并较大程度上抑制呼吸道的纤毛运动，降低呼吸道对致病微生物清除的能力，使肺部感染风险增加；而吸烟可增多病人呼吸道脓性分泌物，进而增加了感染风险；本研究合并糖尿病及吸烟者为阴性结果，可能与样本量小，且吸烟者多为男性，本研究女性比例占５０％有关。
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