【摘 要】目的 探讨综合方案治疗老年肱骨近端骨质疏松性骨折疗效。方法 回顾性分析2015年1月至2017年12月间，我院采用解剖锁定钢板内固定+早期康复训练+抗骨质疏松等综合治疗方案治疗老年肱骨近端不稳定骨折患者的病例资料及随访情况。结果 共有106例患者采用了该综合治疗方案，术后共有92例进行了1年以上的有效随访，至末次随访所有骨折均愈合,肩关节功能按采用Constant评分优良率70.6%。 结论 注重手术中复位内固定技巧、早期康复训练及抗骨质疏松治疗的综合治疗方案，能为老年肱骨近端患者带来较满意的疗效。
【关键词】 肱骨近端骨折；骨质疏松；综合治疗方案
肱骨近端骨折在65岁以上的老龄人群中的发生率仅低于髋部及桡骨远端骨折，约占全身骨折的5%～9%[1]。对于肱骨近端稳定性骨折的一般采用保守疗法，对于不稳定性的骨折一般采用手术治疗[2]。我院采用综合治疗方案，取得了较满意疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料 选取2015年1月至2017年12月间，本院106例老年肱骨近端骨质疏松性骨折患者为研究对象，其中男性31例，女性75例；年龄59～81岁，平均71.8岁；致伤原因均为平地自行跌伤；骨折按Neer分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型74例，Ⅳ型11例。入院后所有老年患者均行常规术前检查、骨密度测定、三维CT、MRI检查。
1.2治疗方法
1.2.1手术方法：采用臂丛或全身麻醉，沙滩椅位，三角肌胸大肌间隙入路，充分显露肱骨近端骨折端，以结节间沟为骨折复位标志，肩轻度外展位牵引复位骨折，人工骨充分植骨，将肱骨近端锁定钢板置入并固定骨折，平行肱骨矩位置置入一枚锁钉螺钉。如有大小结节骨折者可将其固定于钢板缝合孔上，如有肩袖损伤用胸骨圆体角针线进行缝合修复。术中C臂透视确认骨折复位良好、螺钉未穿过关节面，放置引流后逐层关闭切口。
1.2.2术后功能锻炼：术后根据骨折粉碎、骨质疏松及内固定稳定及患者疼痛耐受程度等，制定个体化功能锻炼方案。术后1周后开始轻度钟摆式功能锻炼，2周后行轻柔被动前屈和内外旋活动，3周后主动功能锻炼，4周后开始主动抗阻力锻炼。若术中固定情况差、骨质疏松严重，术后一月内予以白天佩戴外展位支架、睡前改为悬吊胸前位固定，一月后开始主被动功能锻炼。
1.2.3抗骨质疏松的治疗：术前即予以肌注鲑降钙素50IU 1/日，口服枸橼酸钙、骨化三醇，术后5-7天输注唑来膦酸钠5mg。术后坚持口服钙片和维生素D，每年复查骨密度，并根据结果决定是否再次输注唑来膦酸钠。
1.2.4疗效评定：肩关节功能评定采用Constant 评分[3]。骨密度评价采用DXA检查对椎体及髋部BMD值进行测定，对比术前及术后1年复查骨密度结果并进行评价。
2 结果
125例患者均顺利出院，住院时间8-21日，平均10.6日。术后14例失访，92例得到1年以上有效随访，术后3-6个月骨折均愈合，平均4.5个月。未发生钢板松动断裂等并发症，肱骨头较明显坏死或骨质吸收者5例，均为NEER 四部分骨折。至末次随访肩关节功能Constant评分：优27例、良38例、可22例、差5例,优良率70.6%，平均 78.6 分（70-91分）。92例患者骨密度BMD值术后一年为0.81±0.09g/cｍ２,较术前0.68±0.12g/cｍ２有较显著增加。
3 讨论
3.1 成功的复位植骨内固定是综合治疗的关键
近年来，国内老年患者肱骨近端骨折手术的比例明显上升，这与手术内固定材料改进和手术技术提高密切相关。
2001年AO组织研制的肱骨近端锁定钢板是新型内固定材料，尤其是针对老年骨质疏松患者具有传统钢板无法比拟的优势[4]：锁定螺钉具有较好锚合力和抗拉力防止螺钉松动和拔出，呈不同方向打入肱骨头以实现多角度固定，无需剥离骨膜和与近端骨质形态吻合以缩短手术时间。内侧肱骨矩是肱骨头内下方的坚硬骨皮质，主要作用为支撑肱骨头以防止其内翻，术中内侧矩重建能够明显减少术后复位丢失等并发症[5]，因此在术中我们采用锁定钢板联合肱骨矩螺钉的方式来重建肱骨矩。另外为促进老年骨质疏松患者骨折愈合，考虑患者年龄较大、耐手术能力差及缩短手术时间等因素，我们全部采用人工羟基磷灰石骨条或者颗粒骨作为植入骨，结果证明本组患者骨折愈合时间虽较年轻患者时间长一些，但均实现了骨折的愈合。
3.2 个体化功能锻炼是获得满意疗效的重要保证
由于肩关节局部软组织丰富，外伤及手术创伤均容易导致软组织粘连而造成术后创伤性肩周炎的发生，导致肩关节功能受限明显；但老年患者因骨质疏松和难以耐受疼痛，过早过强的进行功能锻炼易导致内固定失败和心脑血管意外的发生。只有手术医生指导的锻炼是不科学系统的，只有康复医生指导的锻炼是不安全可靠的，只有两者结合起来，针对患者术后不同情况制定个体化锻炼方案才具完整性和科学性[6]。因此本组老年患者在手术医生及康复医生的共同指导下进行康复锻炼，根据患者术中骨质条件、复位固定情况及全身情况，制定个性化康复功能锻炼，并术后半年月内加强门诊随访以进一步指导患者的功能锻炼。
3.3 骨质疏松的治疗是综合治疗的延续和必不可少
诸多骨科医生只重视患者的手术和康复而忽视了老年骨质疏松性骨折患者的抗骨质疏松治疗，而其实骨质疏松的连续序贯治疗是整个治疗方案中必不可少环节，只有患者骨质疏松得到良好治疗和改善后，患者才能获得良好的骨折愈合和较低的再次骨折发生率。通过正规和序贯性的抗骨质疏松治疗和预防跌倒指导，本组患者骨密度T值随年龄增长不减反增，术后再骨折短期内（2年内）仅5例，大大降低了患者再骨折概率和提高了患者生存质量。
总之，对老年不稳定肱骨近端骨折应加强围手术期管理、锁定钢板内固定加植骨术、个性化功能锻炼及抗骨质疏松序贯治疗，患者能获得好的疗效和预后。
参考文献：
[1]Bell JE, Leung BC, Spratt KF, et al. Trends and variation in incidence, surgical treatment, and repeat surgery of proximal humeral fractures in the elderly[J]. J Bone Joint Surg Br, 2011, 93:121-131.
[2]张华林.老年骨质疏松合并肱骨近端骨折的治疗分析［J］ 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2016，16（39）:64.
[3]刘志雄.骨科常用诊断分类方法功能结果评定标准[M].北京:北京科学技术出版社,2005:282.
[4]王福权,骆燕禧, 黄公怡, 等. 老年四肢骨折的内固定治疗[J]. 中华骨科杂志, 1991 , 11( 4): 242
[5]朱红，黄富国等. 切开复位肱骨近端内固定锁定系统治疗老年肱骨近端骨折[ J]. 华西医学2011，26（3）：362-364.
[6]纪忠义，杨 震，郑 鹏，等. 影响锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折术后肩关节功能的相关因素分析［J］.中华创伤骨科杂志，2013，15(9)：812-814.
通信作者：陈施展，shizhan68@163.com