摘要：目的 观察小腿骨折并骨外露应用外固定架与比目鱼肌肌瓣转移联合治疗的效果。方法选择2018年7月—2019年7月本院骨科诊治的108例小腿骨折并骨外露患者作为研究对象, 按不同治疗方案分为对照组和观察组两组, 每组各54例。对照组行外固定架治疗, 观察组在其基础行比目鱼肌肌瓣转移治疗, 比较两组手术效果及预后。结果 观察组手术总有效率 (94.44%) 相比对照组 (81.48%) 高 (P<0.05) ;观察组创面愈合时间为 (15.32±4.32) d, 相比对照组短 (P<0.05) 。观察组术后3个月随访膝关节功能评分为 (80.23±5.64) 分、踝关节功能评分为 (81.09±8.21) 分, 相比对照组评分高 (P<0.05) 。观察组并发症几率 (3.70%) 相比对照组 (16.67%) 较低 (P<0.05) 。结论 外固定架与比目鱼肌肌瓣转移联合治疗小腿骨折并骨外露的效果显著, 能加快创面愈合, 提高手术疗效, 促进下肢功能改善, 还能减少并发症, 有利于预后。
关键词： 小腿骨折 骨外露 外固定架 肌瓣转移 下肢功能 并发症
小腿骨折在四肢骨折中极为常见, 通常是由交通事故等暴力伤直接造成, 若未及时医治, 可引起骨外露、骨缺损、骨髓炎及肢体坏死等并发症, 导致患者残疾, 影响健康[1]。小腿骨折常因软组织缺损而发生骨外露, 骨外露必须施予规范治疗, 以降低骨感染风险, 否则极易引起骨髓炎, 严重需截肢, 给患者造成极大痛苦[2]。外固定架是治疗小腿骨折的有效手段, 复位骨折端, 但在修复骨外露方面存在明显不足。为有效治疗小腿骨折并骨外露, 选择2018年7月—2019年7月本院收治的108例患者设定研究对象, 观察比目鱼肌肌瓣转移辅助外固定架治疗的效果, 现报道如下。
一、资料与方法
1. 一般资料:
选择2018年7月—2019年7月我院骨科诊治的108例小腿骨折并骨外露患者作为研究对象, 纳入标准:经X线、MRI检查证实小腿骨折, 骨外露明显, 满足手术指征, 自愿参加研究, 签订同意书。排除标准:精神病史、麻醉禁忌、凝血障碍、严重感染、严重脏器病变等患者。按不同治疗方案分为观察组和对照组两组, 每组各54例。观察组中男32例, 女22例, 年龄25～54岁, 平均 (45.02±3.45) 岁, 骨折原因:交通伤、坠落伤、挤压伤各占18例、15例、21例。对照组中男30例, 女24例, 年龄28～52岁, 平均 (43.62±5.12) 岁, 骨折原因:交通伤、坠落伤、挤压伤各占23例、17例、14例。两组一般资料比较, 差异相比无统计意义 (P>0.05) , 具有可比性。本院医学伦理委员会同意该项研究。
2. 方法:
对照组行外固定架手术治疗:取仰卧位, 全麻处理, 在受伤处取样行细菌培养、药敏试验, 受伤部位消毒、清创。消毒、铺巾, 止血带止血患处, 创面予以无菌生理盐水、1%碘伏、3%双氧水反复清创, 淤血、坏死组织彻底清除, 高温灭菌骨碎块备用。根据骨折位置、性质等选取合适的外固定支架, 在骨折两端分别放置2枚适宜长度螺纹钉, 与骨折端相距3 cm以上, 装置适宜长度连接杆, 按骨折情况复位, 复原骨折端对位线, 再在骨折端钻孔拧入螺钉固定;C臂X线观察固定位置, 合理后锁紧支架各关节。在外固定术基础上, 观察组行比目鱼肌肌瓣转移治疗:按软组织缺损位置, 实施不同方法转移肌瓣。若缺损位置低于小腿胫前中上段1/3, 顺行转移比目鱼肌瓣;若缺损位置在小腿胫前中下段, 逆行转移比目鱼肌肌瓣。按缺损大小, 肌瓣纵行切开, 以缺损被完全覆盖为宜。具体操作:从小腿内侧胫骨后方、跟腱, 在内踝上方1 cm做纵行切口;切口大小按缺损部位确定, 缺损处行顺行转移修复时, 通常上伸至小腿中点3～5 cm, 逆行转移时, 向近端适宜延伸至深筋膜。比目鱼肌钝性分离, 肌瓣大小按缺损部切取, 经皮下隧道转移游离肌瓣至缺损覆盖, 缝合固定;引流管留置肌瓣下, 在同侧大腿内侧切取中厚游离皮片, 移植肌瓣处, 覆盖无菌凡士林油纱, 加压固定并包扎, 直接缝合肌瓣供区切口。
3. 评定标准:
(1) 手术疗效依据疗效标准评定, 显效:小腿功能恢复, 双面愈合良好, 无渗液;有效:小腿功能改善明显, 大部分创面皮肤存活, 创面范围缩小, 新生健康肉芽, 分泌物无渗出;无效:小腿功能、创面均无明显好转;总有效率= (显效+有效) 例数/总数×100%[3]。 (2) 膝关节功能采用Lysholm膝关节量表评定, 评价包括跛行、下蹲、支撑、疼痛等8个项目, 总分0～100分, 评分越高, 功能改善越佳[4]。 (3) 踝关节功能采用美国足与踝关节协会 (AOFAS) 量表评定, 评价包括疼痛、功能、自主活动等11个项目, 总分0～100分, 评分越高, 功能改善越佳[5]。
4. 统计分析:
采用SPSS 21.0软件进行数据分析, 计量资料以 x ˉ ±s 表示, 组间比较行t检验, 计数资料以[n (%) ]表示, 组间比较行χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
1. 手术疗效比较:
观察组手术总有效率为94.44%, 高于对照组的81.48%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。观察组创面愈合时间为 (15.32±4.32) d, 短于对照组的 (25.13±5.93) d, 差异具有统计学意义 (P<0.05, t=9.8257) 。
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注:组间比较, a P<0.05
2. 下肢功能比较:
观察组术后3个月随访膝关节、踝关节功能评分均高于对照组 (P<0.05) 。见表2。段提供, 远端有2条以上是由胫后动脉的分支提供, 肌腹长约为27～31 cm, 顺、逆均能转移, 具广泛的适用范围, 相比腓肠肌、股前外侧肌等肌瓣转移, 操作更为简单, 肌瓣部位无需特殊处理, 直接缝合即可, 适合修复小腿、踝及足跟等软组织缺损[10-11]。同时, 该肌瓣转移还具以下优势: (1) 肌瓣无需吻合血管, 能减小血管危象几率; (2) 供血充足, 抗感染强, 能填塞死腔用于跟骨骨髓炎治疗; (3) 该肌瓣较厚, 覆盖钢板、螺钉效果良好, 不易造成皮瓣坏死; (4) 该肌瓣切取后不易影响肢体功能[12]。同时, 研究显示:观察组并发症发生率 (3.70%) 相比对照组 (16.67%) 较低, 进一步说明外固定架与比目鱼肌肌瓣转移联合术的安全性高, 能降低患者术后并发症几率, 促进预后。
3. 并发症情况比较:
观察组并发症发生率为3.70%, 低于对照组的16.67%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
讨论外固定架的固定效果良好, 具延长、三位固定、高强度载荷、动力化加压调整等优势, 术中、术后均便于任何成角畸形矫正, 既能维持骨折复位, 又能清除深部创口或髓腔, 不易影响创面血运, 能加快骨折愈合[6]。另外, 外固定架能使创面架空, 同时治疗创面、骨折, 在骨折近、远端置入螺纹固定针, 能有效保护骨折位供血, 防止创面中放置的大块固定物干扰骨折愈合, 减小感染几率;同时, 外固定架在骨干上固定, 可使生物力学环、弹性固定保持稳定, 便于骨干纵轴移动, 减小遮挡效应, 加快骨愈[7-8]。本研究结果显示:观察组手术总有效率 (94.44%) 相比对照组 (81.48%) 高;观察组创面愈合时间相比对照组短, 观察组术后3个月随访膝关节功能、踝关节功能相比对照组评分高, 这与王利仁[9]等研究结果相似, 提示外固定架联合比目鱼肌肌瓣转移用于小腿骨折合并骨外露治疗的效果显著, 促进骨折愈合, 改善下肢功能, 有利于创面快速愈合。分析原因可能为:小腿后侧为比目鱼肌, 从胫腓骨中上段后方开始延伸, 经过腓肠肌, 最后止于跟骨结节。比目鱼肌具丰富的血管吻合网, 均由腓动脉、胫后动脉的分支节
综上所述, 小腿骨折并骨外露应用外固定架与比目鱼肌肌瓣转移联合治疗的效果显著, 能加快骨折、创面愈合, 改善下肢功能, 并降低并发症发生率, 值得推广。