目的：观察作业治疗结合关节松对脑卒中后肩手综合症的疗效。 方法：100例脑卒中后肩手综合征患者被随机分对照组和观察组各50例，对照组采用关节松动治疗，观察组在其基础上增加作业治疗，比较两组患者运动功能FMA和疼痛VAS评分。结果：干预后，两组患者FMA提高明显（P<0.05），疼痛VAS评分降低均明显（P<0.05）。但以上指标观察组改善更为显著（P<0.05）。结论：作业治疗结合关节松动对脑卒中后肩手综合症的疗效明确，更有利于运动功能的恢复，缓解疼痛。
关键词：脑卒中；肩手综合征；作业疗法；关节松动
肩手综合征（SHS）又称反射性交感神经营养障碍，指在原发病恢复期，病侧上肢的手突然浮肿、疼痛及病侧肩疼痛，使手的运动功能受限制[1]。严重的是可引起手及手指变形，手功能完全丧失。是脑卒中的常见并发症之一 ，约占偏瘫患者的12.5%-25% ，常在脑卒中后1-3个月发生[2]。SHS严重影响脑卒中患者的功能恢复，影响生活质量。本研究将作业治疗结合关节松动用于脑卒中SHS患者，效果显著，报道如下。
1 对象与方法
1.1 对 象
选取2019年1月至2020年1月之间于本院接受治疗的脑卒中后肩手综合征患者100例，均与有关的诊断标准相符合 ，并经过临床诊断确诊。将100例患者随机分为2组，每组各50例，观察组包括男29例，女21例 ；年龄47—76岁，平均(62.3±7.4)岁；神经功能缺损评 分20-30分 ，平均 (24．3±3.8)分 ；脑卒中病 程10-87d，平均(27．5±6．3)d。对照组包括男28例 ，女22例；年龄46～74岁，平均(61．8±7．2)岁；神经功能缺损评分19—3O分 ，平 均 (24．5±3．6)分 ； 脑 卒 中病 程 12—88 d，平 均(27．1±5．9)d。所有患者的临床分期均为 I期，具有各种脑卒中病史，治疗期间脑卒中病情稳定，而且病程在3个月以内，知晓治疗方案 ，且于知情 同意书上签字。排除存在智力、精神障碍者 ，肾、肝、心等重要脏器功能严重障碍者 ，以及合并其他使疗效评价或临床诊断受到影响的疾病患者 。
1.2 方法
观察组采用关节松动结合作业治疗，对照组采用单纯关节松动治疗。对两组都进行关节松动理疗针灸等常规康复训练。关节松动技术：采用第1、2级技术。肩锁关节、胸锁关节、盂肱关节和胸壁肩胛关节进行牵引和滑动；腕关节的掌、背侧牵引及滑动；腕关节的桡、尺侧向牵引及滑动；腕关节处八块骨头的滑动；各掌指关节、指间关节的牵引、滑动。严格遵守关节松动技术的操作规范，进行 患侧上肢各关节活动, 切勿 引起疼痛, 且力量要轻柔, 活动强度 由小到大。每日一次，每次20min，10天一个疗程，共2个疗程。
观察组加针对 SHS 的作业治疗：有良肢位的摆放：患侧上肢垫高，保持腕关节功能位，避免腕关节屈曲，若需要制作夹板进行辅助，则使腕关节保持背屈且轻度桡偏；软瘫期，以健侧上肢带动，如木钉板训练、推球 、盖章 、拣物等 ，包括患侧上肢肩胛骨松动训练 ；痉挛期 ，以抑制痉挛模式为主，如采用滚筒训练、推巴氏球训练等 ，借助健侧行双侧上肢的运动，行肩、肘 、腕关节的组合运动；恢复期 ，以增强协调能力 、肌力、耐力以及扩大关节活动范围，可采用推磨砂板训练，根据患者的上肢运动障碍 的不同程度 ，逐渐扩大磨砂板的角度 主要包括患侧上肢关节活动训 练、患侧上肢取物训练及患侧手指抓握与打开的训练等；手精细功能的训练 ：如串珠、夹豆 、拧螺丝帽等训练 ，在训练 中结合 日常生活如解 、系纽扣、洗脸 、刷牙、梳头、写字、绘画等提高患手的灵活性和协调性 ，增加患者 日常生活能力。③患侧上肢肩胛骨，肩胸关节及上肢指各关节的被动活动，但在痛阈下活动；④主动活动：Brunnstrom 达到 3 级以上，则让患者患侧上肢独立完成一些作业活动，主动参与，减少疼痛及肿胀。⑤向心性压力缠绕：用一直径1~2mm的线绳由远端向近端缠绕拇指，然后是其他手指。
之后开始缠手，直缠到腕关节上，缠完后，治疗师立即从指端绳环迅速拉开缠绕的线绳；⑥冰疗：用1/3的水与2/3的冰混合，治疗师同患者的手一起浸入冰水中3次，每次浸入之间有短暂的间隔[3]。每天一次，每次30min，10天一个疗程，共2个疗程。
1.3 评价指标
①采 用 Fugl-Meyer量 表上 肢运 动能评 分法 (FMA)，对 上肢 部分 进行 评定一，分值越高 ，运动功能越强[3]。
②采用 目测类比评分法 (visualanaloguescale，VAS)对 上 肢 疼痛 进 行 评估，分值越高 ，疼痛及水肿程度越高 [4]。
1.4 统计学方法 应用统计软件 SPSS13．0对数据进行统计分析 。计量 资料用、± 表示 ，t检验和方差分析 ，P<0．05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗 4周后 ，2组 FMA评分均较 治疗前明显提高 (P< 0．01)，且 观察 组更 高 于 对照 组 (P< 0．01)；治疗后 ，2组 VAS评分均较治疗前显著降低 (P<0．01)，且观察组更低 于对照组(P<0．05)。
3 讨 论
有研究报道了作业治疗对脑卒中后肩一手综合征的治疗作用 ，发现作业治疗能改善患肩的活动范围、缓解肩痛并促进了患侧上肢功能的恢复[5]。部分学者也报道了作业治疗对脑卒中后上肢精细功能的恢复和日常生活 自理能力的改善均有显著的疗效[6]。而笔者在临床康复实践 中也观察到脑卒 中后肩一手综合征的患者增加作业治疗后大部分均能取得较为满意的效果 ，基于以上因素 ，本研究在常规康复治疗的基础上，增加作业治疗 ，观察了其对脑卒 中后肩 手综合征的疗效 ；发现经过 4周 的康复治疗后 ，对照组和观察组在运动功能 、疼痛及日常生活能力均较治疗前有显著 的改善 ，即作业疗法和常规康复疗均有助于脑卒 中后肩手综合征的患肢疼痛、减轻水肿 ，改善上肢的运动功能 、提高 ADL能力 ；观察组运动功能 、疼痛 、水肿程度及 Et常生活能力改善均较对照组显著 ，提示作业治疗结合常规康复训练较单纯常规康复训练有更好 的治疗效果。
探讨其机理可能如下 ：脑卒 中后肩一手综合征 的患者因患肢的肿胀和疼痛 ，患者及家属担心 自主的活动增加患肢的损害 ，除治疗外的时间，患肢长期处于静止休息状态，而作业治疗通过设计有目的的、使患者感兴趣的作业活动 ，使患者 的主动参与并应用于 日常生活中，大大增加了患者 的活动时问、活动量及改善了患者的精神状况，有利于患者最大限度 的恢复 ；反复地、难度逐渐增加的作业训练 ，加速了脑侧枝循环的建立和脑功能重组，促进了脑的可塑性 ，从而促进了脑卒 中后运动功能的恢复 ，进而有利于肩一手综合征 的恢复[7]。
本研究发现作业治疗联合常规康复治疗能明显改 善减轻疼痛 ，消除肿胀 ，缓解肌 肉强直 ，改善关节活动度 ，提示在给脑卒中后肩手综合征的患者进行康复方案设计时，不能因为患肢的疼痛或其他因素而忽略作业治疗 。
参考文献：
[1] 朱韫钰,祁奇,蒋超等.肌内效贴结合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2019,41(8):588-590.
[2] 丁若兰,陈思宇.脑卒中并发迟缓型肩手综合征早期系统康复研究[J].成都医学院学报,2019,14(6):764-768.
[3] 戎珊珊,柴澄,谢凯等.中药熏蒸结合现代康复技术治疗脑卒中后肩手综合征的临床研究[J].中国药物与临床,2019,19(10):1639-1641.
[4] 强琳.观察加味补阳还五汤、康复技术联合应用于脑卒中后肩手综合征患者的治疗效果[J].中国民康医学,2019,31(3):99-101.
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[6] 罗文群,林芝.蜡疗联合康复护理治疗脑卒中后肩手综合征的临床分析[J].海军医学杂志,2019,40(5):468-470.
[7] 汪洋,闫禹竹,杜中梅等.电针围刺联合中药熏蒸治疗脑卒中后肩手综合征疗效观察[J].针灸临床杂志,2019,35(7):32-35.