摘要：目的 比较两种间隔时间冲洗法在无肝素透析中的临床应用效果。
方法 将 2019年 3月份至 2019 年10 月份在本透析中心的18名维持性无肝素血液透析治疗的患者作为本次实验的研究对象，在透析过程中用两种生理盐水冲洗管路方法： 每隔 30 min 用生理盐水冲洗管路 1 次和每隔1小时冲洗管路1次，在透析过程中和透析结束后对两种的透析器及管路的凝血状况进行比较。
结果 透析治疗治疗中和透析结束后，两种方法的透析器及管路的凝血状况无明显差异。结论 间隔 30 min 和间隔60 min 用生理盐水冲洗管路一次对无肝素透析治疗在临床上都能达到安全、有效的抗凝作用。而间隔 60 min 用生理盐水冲洗管路较间隔 30 min 冲洗管路可以达到减少透析总超滤量，减少患者心脏负荷的作用。
关键词：无肝素血液透析；间隔时间；效果观察
资料
2019年 3月份至 2019 年10 月份在本透析中心的18名维持性无肝素血液透析治疗的患者作为本次实验的研究对象，其中男性10名，女性8名；血管通路：内瘘11名，股静脉置管4名，颈内静脉置管3名；患者高危症状为：消化道出血8名，脑出血3名，血小板减少3人，其他手术前后4名。共行无肝素血液透析治疗86例次。
方法与分组
选择费森尤斯4008S透析机，碳酸氢盐透析，透析液流量为500 mL/min，透析液温度为36.5oC,透析器选用尼普洛130G,每周透析3次，每次3小时，每小时超滤量不超过13mL/kg。透析前均采用0.9%氯化钠800mL预充透析器及管路，200mL超滤预充。血流速度为230~280mL/min。
将86 例次无肝素血液透析患者随机分为传统组和对照组,每组43例次。传统组在无抗凝血液透析过程中常规生理盐水30分钟采用生理盐水150～200ml冲洗体外循环管路一次，冲洗时将泵速调至150ml/min，冲洗完毕调回至原血液速度；对照组每60min采用生理盐水150～200ml冲洗一次，冲洗时将泵速调至150ml/min，冲洗完毕调回至原血液速度。判断透析器及动、静脉壶原有无凝血块，冲洗过程中 注意勿振动敲击，勿将已凝集血块敲落致血块堵塞动静脉壶下口而导致透析无法进行。
观察指标
１．透析器凝血程度分级 ① 0 级，透析器无凝血或数条纤维 ②Ⅰ级，少于2０％纤维凝血；③Ⅱ级，少于５０％纤维凝血；④ Ⅲ级，多于５０％ 纤维凝血，但能坚持透析结束；④ Ⅳ级，治疗中压力明显升高，需更换滤器和管路。
２．透析管路及静脉壶凝血程度分级 ①０级，无凝血或 无挂壁现象；②Ⅰ级，有微小血栓或小片挂壁现象； ③Ⅱ级，有大片血栓或大片挂壁现象。④ Ⅲ级，为Ⅱ级及以上。
结果
通过对照组和观察组在透析治疗过程中和透析治疗结束后管路及透析器凝血情况对比无明显差别。但观察组比对照组减少了 450~600 mL 的超滤量，很好地减轻了患者的心脏负担。尿毒症患者心血管疾病并发症很普遍，心脏负荷过重是其重要原因。
无肝素透析治疗时因为治疗时间缩短，而超滤量增加，又要保证 230~280 mL 的血管量，超滤速度很快。而本研究可以减少超滤量，减轻患者的心脏负荷，值得推广。
讨论
患者应用肝素等抗凝剂可能会导致严重的并发症[1]，无肝素血液透析是临床上对有出血风险或活动性出血患者应用最早、最广泛的一种方法[2]。 研究表明，两种无肝素透析方法均是安全有效的方法。 无肝素血液透析最大的并发症是透析器和管路的凝血，传统意义上认为 0.9 %氯化钠溶液的冲洗可以冲走透析器和管路中的微血栓，可以减少透析器的凝血情况和干扰凝血块的形成，降低失血的风险；我们的结果表明，少用 0.9 %氯化钠溶液冲洗的方法也有很好的效果。
可能与以下因素有关：①传统的 0.9 % 氯化钠溶液冲洗法，每 30 min 要冲洗 0.9 %氯化钠溶液 150 ～ 200 mL，大大增加了患者的超滤量，而大量超滤的患者出现凝血的现象更为严重[3]；②过多的0.9 %氯化钠溶液冲洗可能导致透析器和管路中微小气泡的形成，气泡激活 Plt，促进 Plt 聚集而形成血栓， 气液接触机会增加会加重凝血[4]；试验证明，温度每下降 1 ℃，血液黏稠度增加 2 % ～ 3 %[5]；③一般条件下采用的 0.9 %氯化钠溶液都是室温状态下的盐水； 有研究表明，低温下可减缓凝血因子的失活速度，可活化凝血因子 FⅦ、Ⅺ，可损伤、激活 Plt 引起的 Plt 聚集、释放反应，促进凝血[6]；④每次的冲洗需夹闭动脉端管路，熟练的护士都需要 2 min 左右，而血液长时间的静止状态也是促进凝血的原因。
在一些发达地区，无肝素透析是一个将被淘汰的治疗方式，他们认为因无肝素透析引起的凝血会导致凝血因子的大量丢失而加重出血；也有越来越多的医院引进治疗效果更好的枸橼酸抗凝；但在一些条件不成熟的医院，无肝素透析还是临床上有出血风险或活动性出血患者的主要治疗措施。要取得更好的治疗效果，还可以从以下几方面着手：①预冲管路的时候使用带超滤预冲，必要时可以肝素盐水预充静置30min后再用生理盐水预充后再上机，同时可以将机器温度调到 40 ℃， 待治疗开始后调回合适的温度；②透析前做好充分的血管通路评估，对于血流量不好的患者可以减少时间或者设置较低的血流量，如果血管通路情况较差却盲目地调高血流量会造成血液抽吸现象，不仅会加重血细胞的挤压和破坏， 而且会使空气进入体外循环中， 气液接触机会增加会加重凝血；③在进行无肝素透析前避免输血、脂肪乳、血浆等胶体物质。
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