摘要：本研究旨在比较两种麻醉剂对老年肺癌患者术后认知功能的影响。选择两组老年肺癌患者，术前进行评分。合格者次日在全麻下行肺癌根治术。两组均采用相同方法诱导。术中观察组维持七氟烷持续吸入，对照组维持丙泊酚持续泵注。两组患者通过数值和血流动力学变化来调整剂量，术后患者拔管时达到拔管要求，拔管后送ICU监护观察。术后采集静脉血进行蛋白测定。本研究采用客观指标和主观指标来反映术后患者的认知功能。与以往采用单一指标的研究相比，本研究有一定的改进和可信度的提高。
关键词：七氟烷；丙泊酚；老年肺癌根治术
近年来，麻醉手术后的神经系统并发症越来越受到外科和麻醉界的重视。术后认知功能障碍是老年人神经系统并发症之一。虽然确切的发病机制尚不清楚，但年龄、麻醉和手术是重要的诱发因素。麻醉对POCD的影响最为复杂。麻醉方式、麻醉药物、麻醉深度对术后认知功能有不同程度的影响。POCD会影响患者术后康复，延长住院时间，甚至在围术期出现认知功能障碍，严重影响老年患者术后的生活质量。七氟醚和异丙酚是两种最常用的全身麻醉药，但对其对POCD的影响研究较少。由于其高度的脑特异性，蛋白质已被用作脑损伤早期的特异性标志物。已证实麻醉后血清蛋白水平升高，与POCD有关。
一、操作方法
1.操作资料
采用前瞻性随机对照研究。符合下列标准的老年患者按随机数法随机分为七氟醚组（n=20例）和异丙酚组（n=20n）。纳入标准：65岁以上（65岁）。患者计划在全麻下进行肺癌根治术（肺叶切除+淋巴结清扫，不包括单侧全肺切除），无手术和麻醉禁忌证。患者无明显心脑血管疾病，肺功能检查正常。过去六个月无中枢神经系统疾病史、严重听力、视力障碍或运动异常，亦无抗精神病药物治疗史。术前MMSE评分为27分或更高。
2.操作方法
术前24小时进行常规随访，并进行MMSE评分。所有患者均未接受麻醉前药物治疗。进入手术室后，打开静脉通路，诱导前10分钟采集静脉血5ml，保存在抗凝管中。穿刺动脉进行有创测压，连接双频谱指数监测仪。静脉快速诱导：咪达唑仑0.08mg/kg，芬太尼0.003mg/kg，罗库溴铵0.6mg/ kg，依托咪酯0.5mg/kg。面罩给氧脱氮90秒后，在普通喉镜下插入双腔支气管导管。纤维支气管镜定位后，连接麻醉机进行IPPV，对侧肺行单肺通气。
3.统计学处理
采用SPSS17.0对所有数据进行统计和处理，数据用（x±s）表示。统计处理采用两样本均值比较的t检验。差异有统计学意义（P<0.05）。
二、操作结果
所有患者的MMSE评分均正常（观察组29.2±0.82，对照组28.85±1.03），两组无显著性差异（P>0.05）。所有患者均顺利完成手术，生命体征基本稳定。两组在年龄、性别分布、麻醉时间、手术时间等方面无显著性差异（P>0.05）。两组患者术后6h以POCD最多，随时间逐渐减少。观察组术后6小时、24小时POCD发生率与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后72h，观察组明显少于对照组（P<0.05）。术后7d，所有患者均无POCD发生，但部分患者认知功能仍低于正常值，两组比较无显著性差异（P>0.05）。观察组有5例躁动（无意识的肢体运动和呻吟，只有药物和身体制动才能安静下来），而对照组有7例不安。两组间无显著性差异（P>0.05）。
三、讨论
认知是大脑的一种特殊的生理功能，包括知觉、思维、注意、学习、记忆、智力（理解、分析、计算、创造）、定向、洞察力等。大多数POCD患者表现为记忆障碍或健忘症综合征，以及对指令的无组织反应。严重的情况下，可以表现为语言概括能力的变化，甚至丧失判断能力和语言概括能力及人格的变化。严重者可导致神经活动、工作生活自理能力下降或丧失。因此，手术和麻醉对认知功能的影响一直是患者及其家属共同关注的问题。长期以来，人们认为麻醉剂的作用会随着药物作用时间的推移而消失，靶器官在药物消除后会恢复到用药前的状态，脑功能也会恢复到手术前的状态。然而，随着循证医学的发展和全麻机制的发展，越来越多的证据表明这种观点是错误的。全身麻醉会导致大脑长期甚至永久性的形态学和神经生物学改变。除了镇静催眠作用外，全麻还具有遗忘作用，这是术后认知功能障碍的重要原因之一。大量临床研究观察了各种全麻药物对患者学习记忆功能的影响。但临床研究无法控制其他外部因素（如手术、应激等）的影响，因此开展实验研究探讨全麻药物对学习记忆能力的影响是非常重要的。
七氟醚和异丙酚麻醉可影响老年患者全麻后早期认知功能。两种不同的麻醉剂虽然作用机制不同，但其效果是相同的，即深度镇静和意识丧失会使患者遗忘，从而对术后认知功能产生影响。异丙酚不仅能增强中枢抑制性神经递质，而且能抑制中枢兴奋性神经递质。七氟醚的作用机制尚不清楚。一般认为吸入麻醉剂作用于细胞膜蛋白，七氟醚也一样。与异丙酚相比，七氟醚麻醉具有认知功能障碍发生率低、恢复快等优点。七氟醚预处理海马脑片可在分钟内产生明显的神经保护作用。有很多文献支持七氟醚的神经保护作用。七氟醚具有神经保护作用，能减轻缺氧引起的脑损伤。海马体是脑组织对缺氧最敏感的部位之一，与认知功能密切相关。因此，七氟醚可减少术后认知功能障碍的发生。
POCD的发病机制及不同药物对POCD的影响有待进一步研究。全麻对学习记忆的影响涉及认知科学、神经药理学等多个学科。应从行为学、电生理学、影像学等方面进行研究，深入了解其作用机制，指导临床应用，减少术后认知功能障碍的发生。
参考文献
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