摘要： 目的 比较基底节区高血压脑出血软通道穿刺引流术与开颅血肿清除术的临床疗效。方法 选取2017年6月-2019年10月于我科手术治疗的基底节区高血压脑出血69例，分为软通道穿刺引流组与开颅血肿清除术组，比较2组的手术时间 、手术失血量 、术后并发症、总治疗费用及其3个月GOS预后评分。结果 软通道穿刺引流组手术时间平均 （21±6）min， 开颅组平均为（136±47）min（P<0.05）;软通道穿刺引流术中出血量平均 （11±5）mL，开颅组平均 （380±76）mL（P<O.05）;术后并发症软通道穿刺引流组3例，开颅组4例（ P>0.05）; 治疗总费用软通道穿刺引流组（28561±3623）元，开颅组（40235±5618）元（P<0.05）。随访3个月，软通道穿刺引流组恢复良好15例，中度残疾12例，重度残疾3例，物状态0例，死亡0例;开颅组恢复良好18例，轻度残疾15例， 重度残疾4例 ，植物状态0例，死亡1例， 软通道穿刺引流组与开颅组差异无统计学意义（P>0.05）。结论 软通道穿刺引流术微创、快速、医疗成本低，且不影响患者预后，是治疗基底节区高血压脑出血行之有效的一种手术方法。
关键词：高血压脑出血;软通道穿刺引流
Abstract: Objective To compare the clinical effect of soft channel puncture and drainage and hematoma clearance in the basal ganglia of hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods 69 cases of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia were divided into two groups: soft channel puncture drainage group and craniotomy hematoma removal group. The operation time, blood loss, postoperative complications, total treatment cost and three-month gos prognosis score of the two groups were compared. Results the average operation time was (21 ± 6) min in the soft channel puncture drainage group and (136 ± 47) min in the craniotomy group (P< zero point zero five ）The average amount of bleeding was (11 ± 5) ml in soft channel puncture and drainage, and (380 ± 76) ml in craniotomy group (P< O.05 ）There were 3 cases in soft channel puncture drainage group and 4 cases in craniotomy group (P > 0.05) zero point zero five ）; The total cost of treatment was (28561 ± 3623) yuan in soft channel puncture drainage group and (40235 ± 5618) yuan in craniotomy group (P< zero point zero five ）。 After 3 months follow-up, 15 cases recovered well, 12 cases had moderate disability, 3 cases had severe disability, 0 case had physical condition, and 0 case died in the soft channel puncture drainage group; 18 cases recovered well, 15 cases had mild disability, 4 cases had severe disability, 0 case had vegetative state, and 1 case died in the craniotomy group. There was no significant difference between the soft channel puncture drainage group and the craniotomy group (P > 0.05) zero point zero five ）。 Conclusion the soft channel puncture and drainage is a minimally invasive, rapid, low-cost, and does not affect the prognosis of patients. It is an effective surgical method for hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia.
Key words: hypertensive cerebral hemorrhage; soft channel puncture and drainage
高血压脑出血是神经科常见急症，基底节区是高血压脑出血最常见的部位，可能会导致患者严重残疾甚至死亡，需及时治疗[1]。高血压脑出血根据其出血量、出血部位及患者的一般情况可采取不同的治疗方案，手术治疗包括骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、神经内镜血肿清除术、血肿穿刺引流术[2-3]。针对基底节区高血压脑出血，笔者所在医院采取了软通道穿刺引流及骨瓣开颅血肿清除，本次研究回顾性分析我院神经外科2017年6月-2019年10月收治的69例基底节区高血压脑出血手术患者，现报告如下。
1.资料和方法
1.1一般资料 纳入标准：所有患者均符合中国脑出血诊疗指导规范所规定的脑出血诊断标准[4]，排出标准：①患者存在严重的基础疾病，②入院时出现脑疝，③入院时出现大量脑室积血，④存在明显误吸。本研究共收集69例，根据手术方法不同，分为软通道穿刺引流手术组 （31例）、开颅血肿清除手术组 （38例）。软通道穿刺引流手术组（简称穿刺组），男19例，女12例;年龄31～81岁（平均53岁）;患者发病距手术时间 2～13h;血肿量（应用多田公式计算）28～53ml;入院时患者格拉斯哥昏迷（GCS）评分9～11分9 例，12～15分22例。开颅血肿清除术组（简称开颅组），男24例，女14例 ;年龄28～75岁（平均 51岁）;患者发病距手术时间3～21h;血肿量31～58ml;入院时GCS评分9～11分 12例，12～15分26例。
1.2手术方法
1.2.1 穿刺组，根据术前头颅CT显示，确定血肿最大层面，尽量避开重要血管及功能区，确定穿刺入颅方向及置管深度。术前给予布托啡诺及右美托咪定镇痛镇静，备皮，标记切口，消毒铺巾，利多卡因局部麻醉，切开头皮及皮下约1cm暴露露骨，锥颅钻颅骨钻孔，向颅内置入软管到达预定深度，5ml空针轻微回抽见陈旧性血液，固定引流管，建立软通道，复查头CT明确引流管位置，术后采用生理盐水5ml+尿激酶3万U血肿腔注入（0-3次/天），直到患者血肿<5ml或连续两日无明显引流液，最长不超过5天。每24小时更换1次引流袋。
1.2.2 开颅组，根据术前头颅CT扫描，确定血肿位置，患者采用气管插管麻醉，随后行患侧翼点入路骨瓣开颅清除血肿，切开头皮掀起皮瓣，颅骨钻孔，铣刀铣下古瓣，将硬脑膜切开后使用脑穿针穿刺血肿部位，在显微镜直视下使用细吸引器头将血肿吸除，彻底止血，缝合硬脑膜，还纳骨瓣，放置皮下引流管1根，缝合肌肉、皮下及皮肤。术后48小时内拔出皮下引流。
1.3观察指标及疗效评价标准
观察并比较两组患者手术时间、术中出血量、术后并发症、总治疗费用以及 临床效果。治疗效果评价使用GOS评分，1分-死亡;2分-植物生存或昏迷;3分-严重残疾需要他人照顾;4分-生活基本自理不需要其他人照顾;5分-功能恢复良好、生活自理、具有一定学习和工作能力。
1.4 统计学方法 采用 SPSS18.0统计学软件进行统计分析。
计量资料以均数±标准差表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示 ，采用卡方检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
两组患者性别、年龄、出血量、病情程度等一般临床资料比较均无显著性差异（P>0.05）， 具有可比性。
穿刺组高血压脑出血患者治疗后4分及以上患者占87.1%，与开颅组的86.9%比较无统计学差异 （P>0.05） 。
相较开颅组，穿刺组手术用时、术中出血量、总治疗费用均明显减少，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组间术后并发症无统计学差异（P<0.05）。
3.讨论
高血压脑出血是神经内外科最常见的难治性疾病之一，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一，及时正确的治疗方案对患者预后至关重要，外科手术是治疗高血压脑出血的有效手段[5]，手术清除血肿可以减轻血肿占位效应，减轻继发性损伤，提高患者的生存率和生活质量，改善预后，目前的手术治疗方案有骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、神经内镜血肿清除术、血肿穿刺引流术。骨瓣开颅血肿清除术因其减压迅速、止血彻底被广泛应用于临床，但该手术需全麻，且创伤较大，术后并发症较多，且治疗费用相对较高。而锥颅血肿软通道穿刺引流术由于其手术损伤小，操作简单，配合运用尿激酶溶解血肿，引流效果好，可以避免为了彻底清除血肿时给正常脑组织造成额外的损伤，也被广泛应用于治疗高血压脑出肿，但该手术不能及时清除血肿，不适用于出血较多，血肿占位效应明显的患者。虽然骨瓣开颅治疗基底节区脑出血更加广泛，但是由于此类病患个体差异较大，因此对不同患者应采取不同的手术方法，本研究表明，对于术前无脑疝、一般情况相对平稳的中等量基底节脑出血，软通道穿刺引流可能为一种更好的选择。
参考文献：
[1]姜勇，李晓燕，胡楠等.2004-2005年中国居民脑血管病死亡流行病学特征[J]. 《中华预防医学杂志》，2010，44（4）：293-297.
[2]金盼盼，陈劲草，罗杰等. 神经内镜手术与显微镜手术治疗高血压性基底节区出血的Meta分析[J].《中华神经外科杂志》，2016，11：1162-1168.
[3]钟景阳，杜晓光，宋立涛. 不同手术时机和方式在高血压脑出血患者血肿清除中的效果[J]. 《实用临床医药杂志》， 2015， 23： 59-61.
[4]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南（2014） [J].《中华神经科杂志》.2015，48（6）： 435-444.
[5] 张长福，谭占国，袁波等，基底节区高血压性脑出血的临床治疗经验[J]. 《中华神经外科杂志》，2017，12：1266-1267.