摘要：隋淑梅教授为全国第五、第六批名老中医，其治学严谨，方精效验，在治疗肾脏系统疾病方面有独到见解。笔者跟师学习，对隋淑梅教授治疗紫癜性肾炎经验进行总结。隋淑梅教授认为紫癜性肾炎初起多为热邪动血，日久则耗气伤阴，虚实夹杂。临证分为血热妄行、气阴两虚、脾肾两虚、肝肾阴虚四个证型。
关键字：隋淑梅 紫癜性肾炎 经验
紫癜性肾炎（HSPN）是继发于过敏性紫癜（HSP）的肾脏损害，是常见的继发性肾小球肾炎之一，临床上在HSP病程中（多数6个月以内）肾脏损伤出现血尿和/或蛋白尿，在任何年龄段均可发病[1]。紫癜性肾炎是HSP最常见的并发症，从肾脏病理学分析其临床发病率可高达100%[2]。在传统医学中，HSPN属“发斑、血证、肌衄、紫癜风”范畴，病情缠绵难愈，皮肤紫癜、血尿、蛋白尿常反复出现，给患者带来巨大的心理压力及经济负担。西医以抗凝、激素、免疫抑制剂等治疗为主，存在明显副反应[3]，隋淑梅教授为全国第五、六批名老中医，在多年肾病治疗中积累了丰富的经验，擅长辨病与辨证相结合，方药精良，无明显毒副作用，疗效堪佳，隋淑梅教授认为，紫癜性肾炎分为急性发作期与慢性迁延期。急性期多为实证，慢性期常为虚证。
1.病因病机
隋淑梅教授认为紫癜性肾炎初期时多属实热证，热邪迫血妄行，发于肌肤，损伤脉络而导致肌衄和血尿。随疾病迁延反复，则出现虚实夹杂，表现出肝、脾、肾虚损之征。《景岳全书?血证》：“动者多由于火，火盛则迫血妄行”，“血动之由，惟火惟气耳”。
2.辨证论治
在临床诊治时，隋淑梅教授根据疾病的特点将其分为血热妄行型、气阴两虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型四个证型。其中血热妄行型为实证，气阴两虚型、脾肾两虚型、肝肾阴虚型为虚证，总结隋老师的治疗经验如下：
2.1血热妄行型
（1）症见：高热面赤，心烦口渴，皮肤紫癜色红或红紫，血尿，或可见肉眼血尿，或伴蛋白尿，关节疼痛，腹痛便血，尿热，舌红或红绛，苔薄黄或少苔而干，脉数。
（2）方药：犀角地黄汤合黄连解毒汤或黄连阿胶汤。犀角地黄汤主治热入血分证，有清热解毒、凉血散瘀之功。犀角用水牛角替代，水牛角用量宜大（30~100g）。若体实热毒盛者合黄连解毒汤峻泻火热之症，若体弱伴心烦或便血或有其他热邪伤阴之征则合黄连阿胶汤滋阴泻火。
2.2气阴两虚型
（1）症见：神疲乏力，腰膝酸软，咽干口燥，纳食不馨，血尿或蛋白尿，或伴有大便干或溏，畏寒或手足心热，皮肤紫癜时而反复，舌淡或舌尖红，舌体胖嫩，苔薄黄，脉细数或沉细无力。
（2）方药：清心莲子饮合参芪地黄汤。清心莲子饮为肾病之良方，治疗病后气阴两虚，气不收敛，虚火上炎，见腰膝酸软、乏力倦怠、口干烦躁者，隋老师常把方中黄芩改柴胡，用于调畅气机，以柴胡、麦冬、地骨皮、莲子肉为主药。清心莲子饮清心养神，秘精补虚，与参芪地黄汤合用重在补气阴两虚之症。
2.3脾肾两虚型
（1）症见：神疲乏力，纳差痞满，大便溏薄，腰膝酸软，血尿和（或）蛋白尿，舌淡胖有齿痕，脉沉无力。
（2）方药：归脾汤合右归丸或都气丸。两方合用健脾利湿，温阳利水。脾肾两虚的病人以肾阳不足，湿邪困脾为病机，隋老师在健脾温阳的同时强调有湿必有瘀，故要根据挟瘀的轻重酌情配伍活血化瘀药。若血尿者可加白茅根、小蓟、三七等，隋老师很少用到炭类止血，防止止血留寇，即便用到炭类也要加三七活血止血。若有蛋白尿可加芡实、牡蛎等。
2.4肝肾阴虚型
（1）症见：紫癜时而反复，五心烦热，头晕目涩，腰膝酸软，口干，便干，舌红，苔薄黄，脉细数。
（2）方药：杞菊地黄丸或麦味地黄丸。知柏地黄汤即六味地黄丸加知母、黄柏，方中熟地善补肝肾之阴，为君药。山药补脾固肾；山萸肉补养肝肾，知母，黄柏味苦寒，与六味地黄丸合用滋阴，清热，降火。知母功用清热泻火，滋阴润燥。《用药法象》：“泻无根之肾火，疗有汗之骨蒸，止虚劳之热，滋化源之阴”。黄柏清热燥湿、泻火解毒，可治疗肾阴虚火旺。《珍珠囊》曰：“黄柏之用有六：泻膀胱龙火，一也；利小便结，二也；除下焦湿肿，三也；痢疾先见血，四也；肚中痛，五也；补肾不足，壮骨髓，六也”。
另外，乌梅、防风、僵蚕均有抗过敏、抗痉挛的作用[4,5,6]，在隋老师随方加减中经常会用到。
3.医案举隅
刘某，女，46岁，患者于一月前进食海鲜后出现四肢紫斑，继而出现双下肢踝关节胀痛，就诊于当地医院查尿常规见红细胞及尿蛋白，于当地激素治疗一周后停药病情出现反复，故来就诊。来诊时见双下肢大片暗红色紫斑，双踝关节胀痛无浮肿，口干乏力，大便干，舌淡红苔白，脉沉细。查尿常规红细胞15~20个/HP，24小时尿微量蛋白1.7克，肾功能未见异常。中医辨证：气阴两虚，偏于阴虚内热。治以益气养阴，凉血止血，予清心莲子饮合参芪地黄汤加减。
处方：太子参、黄芪、生地黄、地骨皮、当归、紫草、赤芍、小蓟各20克，丹皮、麦冬、柴胡、黄芩、乌梅各15克，栀子、莲子、地龙各10克，威灵仙、白茅根各30克。水煎取汁300毫升，日两次分服，14剂后患者上下肢紫癜散在，脚踝胀痛不明显，尿常规红细胞5-10个/HP，24小时尿微量蛋白0.7克。患者诉睡眠欠佳，予以原方加酸枣仁20克，患者服药40剂，紫癜消失，尿常规转阴。
4.总结
目前，本病辨证分型繁简不一，没有公认的分型准则。隋淑梅教授依据临床患者常见症状将紫癜性肾炎按虚实做如上分型，便于临床诊治。邪实为主治以清热、解毒、凉血；正虚为主治以调整脏腑阴阳偏性，兼以清热利湿、活血化瘀。
参考文献：
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