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摘要：倍他乐克是一种无内在拟交感神经活性的选择性βΙ受体阻滞剂在治疗心律失常、心力衰竭等心脏病中发挥重要作用。国外倍索洛尔治疗心功能不全的临床研究（The Cardial Insufficiency Bisoprolol StudyCIBIS）和倍他乐克治疗心力衰竭的随机干预临床试验The Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Heart FailureMERIT-HF提供的证据显示在目前标准疗法中加用β受体阻滞剂可产生明显的降低死亡率的效果。这些结果都强调了β受体阻滞剂在CHF治疗中有效的作用。
关键词：倍他乐克；治疗；心脏病
倍他乐克系β受体阻滞剂经过十几年多方面严格对照研究在国际范围内肯定了其对心律失常的疗效。因其对心肌有负性肌力作用长期以来在国内其对充血性心力衰竭Congestive Heart FailureCHF的治疗被视为禁忌。但心力衰竭长期交感神经兴奋伴有较差的预后为β受体阻滞剂的应用提供了基础。国外倍索洛尔治疗心功能不全的临床研究The Cardial Insufficiency Bisoprolol StudyCIBIS和倍他乐克治疗心力衰竭的随机干预临床试验The Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Heart FailureMERIT-HF提供的证据显示在目前标准疗法中加用β受体阻滞剂可产生明显的降低死亡率的效果。这些结果都强调了β受体阻滞剂在CHF治疗中有效的作用。现对其做如下综述。
1倍他乐克在治疗心脏病中的作用机制
1.1抑制过高的交感神经系统SNS活性降低血浆儿茶酚胺CA浓度3CHF时代偿性交感神经激活使患儿血浆去甲肾上腺素NE增高并高于正常23倍。过高的CA可促使心肌细胞膜慢钙通道开放Ca2+内流增加心肌细胞内Ca2+超负荷钙依赖的ATP酶过度反应能量贮存耗竭线粒体损伤。大量CA还可使心肌微血管痉挛导致心肌细胞缺血坏死。Santostasi-G等用倍他乐克治疗CHF1月后血浆去甲肾上腺素水平下降了27.57±18.03%P<0.05临床症状改善结果提示倍他乐克通过直接抑制交感神经降低血清NE浓度5表明倍他乐克对抗上述病理生理变化使心肌细胞免受损伤。
1.2抑制肾素血管紧张素系统RAS：3CHF时心脏收缩力下降心排出量降低SNS兴奋血浆CA水平高以及肾血流灌注减少均可兴奋肾小球球旁装置的β1受体使肾素释放激活RAS通过血管紧张素ⅡAⅡ使外周血管阻力增加引起水钠潴留。SNS与RAS相互作用可加重心脏损害。β受体阻滞剂可直接或间接抑制RAS扩张周围血管减轻水钠潴留降低心脏前后负荷减少AⅡ对心脏的损害有利于心衰的纠正和逆转。
1.3使β-受体密度上调upregulatingβ -receptor densiˉty时高CA水平伴随着β1受体密度下调增加了心肌胶质抑制剂gum InhibitoryGI该物质可抑制腺苷酸环化酶的活性降低心肌对CA的敏感性。β受体阻滞剂倍他乐克能够使β1受体密度上调而降低GI浓度导致心肌对CA敏感性升高提高心脏功能使射血分数升高。
1.4保护心肌降低心肌耗氧量CHF时心率增快是心肌耗氧量增加的主要原因38倍他乐克可减慢心率使舒张期相对延长降低射血阻力减轻心脏后负荷从而降低心肌耗氧量节约能量。
1.5抗心律失常作用3倍他乐克抗心律失常作用可通过其他公认作用机制可参考《药理学》。
1.6预防和治疗左心室在心衰之前的心肌细胞重构特发性扩张型心肌病慢性心力衰竭时心脏重量增加及几何形状出现改变而倍他乐克可减轻心脏重量使心脏几何形状趋向正常。根据国外报道定量检查19例
特发性扩张型心肌病移植及尸检的心脏发现其总的胶原纤维和Ⅰ型/Ⅲ型胶原纤维比值明显增高。Ⅰ型与心肌硬度有关Ⅲ型与心肌弹性有关。心肌内的这些变化使心肌硬度增加顺应性降低。倍他乐克可通过减慢心率使舒张期相对延长改善心脏的顺应性预防和逆转心脏肥厚、心脏扩大减轻心脏重量。此外倍他乐克还可减低血管内皮细胞切变应力；减少低密度脂蛋白在血管壁沉积预防动脉粥样硬化减少血栓形成。
2、倍他乐克治疗CHF的临床应用
倍他乐克是一种无内在拟交感神经活性的选择性βΙ受体阻滞剂。自1975年Waagxtin首次报道采用倍他乐克对于非缺血性心力衰竭可产生有益的血流动力学和临床效应以来国外众多学者实验和临床研究已证实其在慢性心衰中的治疗作用。Shaddy-RE倍他乐克治疗儿童严重心力衰竭0.51年结果表明倍他乐克可以明显提高左室射血分数从19.8%±11%升高到40.8%±21%和改善临床症状。Fowler-MB报道倍他乐克可改善心力衰竭的疾病进展提高生命质量减少住院的心脏移植的人数改善症状。MERIT-HF对CHF病人在常规抗心衰治疗基础上加用单剂倍他乐克进行随机干预临床试验证明可以降低CHF死亡率34%2。
2.1用药适应证慢性心衰、心率较快、收缩压在正常低限以上者。
2.2剂量与疗程临床上在常规强心、利尿、扩血管治疗基础上待心衰基本控制后12周复查心电图、胸片加用倍他乐克从小剂量开始逐步增至最大耐受量参照MERIT-HF2用药剂量和用法起初6.25mg/次一日23次以后视临床情况每数日至一周增加6.2512.5mg/次一日23次最大剂量可用至50100mg/次一日两次。最大剂量不应超过300mg~400mg/天。
3倍他乐克在心律失常中的应用
3.1用药适应证：倍他乐克为Ⅱ类抗心律失常药可能对缺血性心脏病和由运动、情绪变动所引发的室性心律失常效果良好。
3.2剂量与疗程：倍他乐克对β1受体选择是普萘洛尔的1020倍口服一般一次2550mg一日23次。快速心律失常紧急治疗美托洛尔成人剂量5mg用葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉注射如病情需要可相隔10分钟重复注射视病性而定总剂量10mg（静脉注射后46小时心律失常已经控制用口服维持一日2~3次每次剂量不超过50mg。疗程取决于原发病能否根治及早搏症状体征有无缓解。
4倍他乐克在应用中的不良反应
4.1负性肌力作用须首先用洋地黄及利尿药、扩血管药减轻呼吸困难后才加用小剂量倍他乐克否则其负性肌力作用可加重心衰。
4.2诱发哮喘倍他乐克βΙ受体选择是相对的即当浓度增加到10-6M左右时可产生显著的β2受体阻滞作用。剂量大时或在个别敏感病人选择性随之降低。故存在诱发哮喘的可能。正在发作和近期发作的哮喘病人禁用。
4.3心动过缓、低血压见于个别病人也应注意。
4.4停药反应长期应用β受体阻滞可增加β受体增量骤然停药β效应升高。因此心衰患者长期服用必须逐渐减量否则可加重心衰。减药过程以2周适宜在1周内全部停药者常不能避免停药反应。
5倍他乐克在充血性心脏衰竭应用中注意事项
5.1临床上应选好适应证低心排出量综合征急性左心衰和缓慢心率型充血性心脏衰竭不宜选用。
5.2遵循剂量调整原则宜从小剂量开始密切观察心率血压心衰症状无创性心功能监测若心衰加重或有心动过缓立即停用反之逐步递增至最大耐受量疗程中定期随访。
5.3停药时宜逐步递减以防回跃这样坚持长期治疗后就可防止心力衰竭的进一步恶化达到改善患者的血流动力学、运动耐量、生活质量和预后。
参考文献：
[1]周齐娜，倍他乐克在老年心脏病中的应用，国外医学（老年医学分册），2002-15
[2]赖仁纯，黄文起.β受体阻滞剂与非心脏手术围术期心脏并发症[J].国际麻醉学与复苏杂志.2007（03）
[3]吕卓人.β受体阻滞剂的新信息[J].中华老年心脑血管病杂志.2004（04）