中车哈尔滨车辆有限公司 黑龙江哈尔滨 150056
摘要：职业病诊断是一项法制性和技术性很强的工作。但在职业病诊断过程中存在诸多问题，如职业病危害接触史材料提供、职业病诊断机构选择、临床诊断后再申请职业病诊断等。为保障劳动者健康权益，进一步规范职业病诊断与鉴定工作，现结合工作实际，特就职业病诊断中存在的问题提出一些建议，为相关部门制订相应政策提供科学依据。
关键词：职业病；诊断；鉴定法律
1存在的问题
1.1职业病诊断机构的能力建设问题
《中华人民共和国职业病防治法》第四十三条规定“职业病诊断应当由省级卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担”。第3次修订后职业病诊断机构的要求:医疗卫生机构医师要求:参与诊断的医师，不再强调3人以上单数的集体诊断。而目前职业病诊断机构大部分为各级疾控机构。根据《关于疾病预防控制中心机构编制标准的指导意见》《关于清理规范一批行政事业性收费有关政策的通知》(财税【2017】20号)以及《关于进一步做好预防性体检等三项工作的通知》(国卫财务发【2017】61号)等文件精神，应逐步实现公共卫生服务与医疗服务分开。一是各级疾控机构是否继续承担职业病诊断职能定位不清，二是疾控等职业病诊断机构专业技术人员以公卫医师为主，仪器设备也往往满足不了职业病诊断需求，而委托外单位医院检查又受各方面的约束。
1.2职业病诊断中的问题
一是诊断机构的选择。按照卫生部原答复，职业病诊断是技术行为，不是行政行为，没有行政级别区分，出具的诊断证明书具有同等效力。职业病诊断的当事人申请职业病诊断时，应当首选本人居住地或用人单位所在地(以下简称本地)的县(区)行政区域内的职业病诊断机构进行诊断；如本地县(区)行政区域内没有职业病诊断机构，可以选择本地市行政区域内的职业病诊断机构进行诊断；如本地市行政区域内没有职业病诊断机构，可以选择本地省级行政区域内的职业病诊断机构进行诊断。但在实际过程中，由于多方面的原因，在选择职业病诊断机构时存在多样性、不确定性，导致同一县区不同的用人单位需在省、市职业病诊断机构诊断，用人单位存在困惑，法律规定的职业病诊断机构选择权是否得到了落实。目前诊断机构大部分为疾控机构，不符合医疗服务与公共服务分开的要求。二是临床诊断后的职业病诊断问题。对“三无”责任主体的尘肺病患者进行临床诊断，是否有必要进行职业病诊断。职业病诊断的职业病危害接触史是否按文件要求在无用人单位的情况下应结合自述材料做出职业病诊断。三是尘肺病接诊过程当事人提供的证据材料怎样采信问题。(1)已解除劳动合同的患者其职业病危害接触史涉及原用人单位，单凭患者的自述，而原用人单位提出质疑，其职业病危害接触史的资料需解决。(2)怎样判断三无责任主体单位，在职业病防治互联网+未建立的情况下，工作人员对劳动者故意隐瞒事实的情况下接受职业病诊断申请后经常导致事后纠纷。
1.3专业队伍后备力量匮乏，法律和责任意识不强
职业病诊断与鉴定是集政策与法律、职业医学和临床医学于一体的高标准、高技术性医学实践活动。必须在排除其他疾病的基础上，依据接触水平——身体健康损害效应分析，方能确诊。同时，还要运用法律术语做出最终的诊断和鉴定。目前职业病诊断鉴定人员队伍的现状如下：一是职业病诊断医师多来自临床医学专业，专业方向具有局限性；二是职业病诊断鉴定人员缺乏系统的职业医学知识培训，特别是对《职业病防治法》及其配套法规和职业病诊断标准缺乏系统地学习和了解，往往仅凭临床知识、经验进行职业病诊断，易造成误诊；三是专业队伍人员梯队断档，专业队伍后备力量匮乏，部分人员不愿从事职业病诊断治疗工作；四是因循守旧（如按照一般疾病诊断流程对待罹患者），造成劳动者及用人单位均不满意，给政府带来很大的压力。
2职业病诊断与鉴定中法律适用过程理解
2.1大前提:法律规范的寻找和发现法律规范的发现是貌似简单、实则复杂的问题。从法律渊源的角度而言，与职业病诊断、鉴定直接相关的法律依据包括:法律层面的《职业病防治法》，国务院条例《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》和《尘肺病防治条例》，部门规章《职业病诊断与鉴定管理办法》、原中华人民共和国卫生部(以下简称“卫生部”)和原中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发出的近20个相关规范性文件，以及100多个职业病诊断标准。此外，职业病诊断过程涉及或规范鉴定组织行为的，尚有其他相关的行政、民事法律等作为法律的渊源进行补充。职业病诊断与鉴定法律规范的发现，复杂之处在于直接相关的法律不可能包罗万象，一些规则散落在外隐而难觅；更在于一些规则相互冲突矛盾，难以抉择取舍。
2.2小前提:事实证明———证据资料的采用
2.2.1证据概述
一是客观性。客观性(真实性)是证据的首要特征，也是证据最本质的特征。任何事物都是在一定的时间和空间下发生的，事实发生后必然会在客观外界遗留下某些物品和痕迹。但受认识、观察方式与能力等影响，这并不意味着收集呈现的材料一定是客观真实的。因此，法律规定一切证据材料必须经过查证属实，才能作为定案的依据。例如《中华人民共和国民事诉讼法》(以下简称《民事诉讼法》)第六十三条第二款规定，“证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据”。有些专家认为，职业病诊断时对于证据材料真实性的问题，不属于职业病诊断医师考虑的范畴。这一观点过于片面，不符合证据的规则要求，更不具备专业上的合理性。例如尘肺病病人X射线胸片的真实性，噪声作业人员纯音听阈测试结果的客观性，苯作业工人血液学检查结果的客观性，镉作业工人尿镉结果的真实性等，惟有诊断医师才能作出正确判断。二是关联性。关联性(相关性)是证据的第二个要素；没有关联性，也就无所谓证据，因为什么也证明不了。证据与案件事实之间应当存在有客观内在联系，能倾向于证明待证事实可能存在或可能不存在的材料才能称之为证据。实质上，关联性是一个纯粹的事实和经验问题，而不是法律问题。证据与案件事实关联的形式、途径和方法多种多样。
2.2.2证据的证明力
职业病诊断与鉴定过程中，证据材料主要有疾病证明材料和工作场所职业病危害状况的证明材料。疾病证明材料包括上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查结果，以及疾病诊断、治疗、进展、转归等材料。职业病危害因素(职业史)证据材料可有事中或事后的检测报告、评价报告、行政判定报告，甚至流行病学调查资料等。但这些证据所关联指向的“事实”可能相互矛盾，这就涉及到证据的证明力判断问题。《民诉法解释》第一百零四条规定:人民法院应当组织当事人围绕证据的真实性、合法性以及与待证事实的关联性进行质证，并针对证据有无证明力和证明力大小进行说明和辩论；能够反映案件真实情况、与待证事实相关联、来源和形式符合法律规定的证据，应当作为认定案件事实的根据。
结束语
职业病诊断与鉴定是综合学科，需要职业病临床、职业卫生专业，同样需要法律思维。社会健康意识提高、法律意识提高、维权意识提高，以及依法治国的进一步推进，给职业病诊断与鉴定提出了新挑战和新任务，也将给诊断医师和鉴定专家提出更高要求。职业病诊断医师有必要在加强专业知识学习的同时，重视法律适用的学习和运用，全面提高职业病诊断鉴定能力，更好地保障劳动者职业健康和相关权益。
参考文献：
［1］胡世杰．职业病诊断证据材料分析与采用［J］．中国职业医学，2015，42(4):361－365．
［2］胡世杰．论职业病归因诊断原则［J］．中国职业医学，2014，41(1):30－35．